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2025年度乡镇卫生院服务质量自查整改方案

为全面落实《“健康中国2030”规划纲要》关于“强基层、补短板”的工作要求，持续提升乡镇卫生院服务能力和群众满意度，根据国家卫生健康委《关于加强基层医疗卫生机构服务能力建设的指导意见》及省、市卫生健康部门年度重点工作部署，结合本院实际，现就2025年度服务质量自查整改工作制定本方案。

一、自查工作总体要求

以“以患者为中心，以质量为核心”为指导思想，围绕“服务流程更优化、诊疗行为更规范、公卫服务更精准、医患关系更和谐”目标，通过全面自查、精准定位、系统整改，着力解决制约服务质量提升的突出问题，推动形成“自查-整改-提升-巩固”的长效管理机制，力争年度患者满意度达90%以上，医疗质量核心指标（病历书写合格率、处方合格率、合理用药率）均超95%，基本公共卫生服务项目完成率100%，重点人群健康管理规范率提升至92%。

二、自查范围与重点内容

本次自查覆盖全院临床、公共卫生、药剂、护理、后勤保障五大业务板块，聚焦服务全流程中的薄弱环节，具体包括以下六个方面：

（一）诊疗服务规范性

重点检查门急诊及住院诊疗流程执行情况，包括首诊负责制落实、三级查房制度（主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师）执行、合理检查（大型设备检查阳性率≥70%）、合理用药（抗生素使用强度≤40DDD、基药占比≥60%）、病历书写（入院记录24小时内完成率、手术记录术后24小时内完成率）等核心指标达标情况；抽查近3个月门诊处方500张、住院病历100份，分析不合理诊疗行为占比及主要问题类型（如过度检查、用药配伍禁忌、诊断与检查项目不匹配等）。

（二）公共卫生服务精准性

围绕国家基本公共卫生服务12类项目，重点核查高血压、糖尿病等6类慢病患者规范管理率（要求≥60%）、0-6岁儿童健康管理率（≥90%）、孕产妇系统管理率（≥90%）、65岁以上老年人健康体检完成率（≥80%）等关键指标；通过调取家庭医生签约系统数据与入户访谈相结合方式，验证签约服务真实性（如履约率≥70%）、随访记录完整性（如高血压患者每季度至少1次随访）、健康指导针对性（如是否根据患者个体情况制定饮食运动方案）。

（三）护理服务安全性

重点检查护理核心制度落实情况，包括分级护理执行（特级/一级护理患者巡视间隔≤15分钟）、查对制度（医嘱执行双人核对率100%）、急救物品管理（完好率100%）、护理文书书写（体温单、护理记录单楣栏信息完整率、病情描述客观准确率）；抽取20份手术患者护理记录，核查围手术期护理措施落实情况（如术前宣教完成率、术后并发症观察频次）；通过现场模拟“患者身份识别错误”“药物过敏反应”等场景，检验护理人员应急处置能力。

（四）药事管理严谨性

重点检查药品采购、储存、调配、使用全流程管理，包括药品验收记录完整性（名称、规格、批号、有效期等信息）、阴凉库/冷藏柜温湿度监测（每日2次记录）、中药饮片储存（虫蛀、霉变情况）、处方调配“四查十对”执行（查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性；对科别、姓名、年龄，对药名、剂型、规格、数量，对药品性状、用法用量，对临床诊断）；随机抽查门诊西药房、中药房各50份调配处方，统计调配差错率（要求≤0.1%）；核查毒麻精药品管理（专库/专柜、双人双锁、专用账册）。

（五）服务流程便捷性

通过现场观察、患者问卷（发放200份）、“神秘顾客”体验三种方式，评估门诊“一站式”服务落实情况，包括挂号/缴费排队时长（要求≤10分钟）、检验检查报告获取时间（血常规30分钟内、B超检查后30分钟内出报告）、就诊指引标识清晰度（科室位置、检查流程标识覆盖率100%）、特殊人群（老年人、残疾人）优先服务落实（绿色通道设置、导诊员协助率100%）；分析近半年投诉数据，梳理高频投诉问题（如收费不透明、检查结果解释不到位）。

（六）设备与环境管理有效性

重点检查医疗设备管理（彩超、心电图机、生化分析仪等设备定期维护记录，完好率≥98%）、院感防控（治疗室/换药室空气菌落数≤4CFU/皿、医疗废物分类收集合格率100%）、环境卫生（候诊区、病房清洁度评分≥90分）、安全管理（消防设施完好率100%、应急预案演练频次≥每季度1次）；现场核查发热哨点诊室“三区两通道”设置（清洁区、潜在污染区、污染区；患者通道、医务人员通道）是否符合规范。

三、自查实施步骤与方法

本次自查分为三个阶段，采取“线上+线下”“数据比对+现场验证”“内部评审+外部评价”相结合的方式，确保问题查深查透。

（一）全面自查阶段（2025年3月1日-3月31日）

1.科室自评：各科室对照《乡镇卫生院服务质量评价标准（2025版）》，开展100%全覆盖自查，形成《