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眼科手术服务合同2025年预约协议标准

眼科手术服务预约协议

本协议由以下双方于2025年订立：

医疗机构（以下简称“甲方”）：

全称：________________________

注册地址：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人/授权代表：________________________

联系电话：________________________

患者（以下简称“乙方”）：

姓名：________________________

身份证号/护照号：________________________

住址：________________________

联系电话：________________________

（若乙方为未成年人或无行为能力人，则本协议由其法定监护人作为乙方签署，并注明与患者的关系及监护关系证明文件所在地：________________________）

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方预约甲方提供眼科手术服务事宜，达成协议如下：

第一条预约服务

1.1乙方自愿预约甲方提供以下眼科手术服务：________________________（具体手术名称）。

1.2甲方根据乙方需求及自身医疗资源情况，为乙方提供手术预约服务。

1.3乙方通过________________________（预约方式，如线上平台、电话、现场登记等）向甲方提出手术预约申请，并提供真实、准确的身份信息及健康状况信息。

第二条预约确认与手术时间安排

2.1甲方在收到乙方的预约申请后，将在________________________（时限）内进行审核，并以________________________（确认方式，如电话、短信、邮件等）通知乙方是否接受预约。

2.2若甲方接受预约，双方确认预约的手术时间为：________________________（日期）____________（时间），手术地点位于甲方________________________（科室/医院）。

2.3甲方将根据双方确认的手术时间，为乙方安排相应的术前检查及手术准备事宜。乙方应按照甲方通知的时间和要求完成术前检查及其他准备工作。

第三条费用与支付

3.1乙方接受预约并完成手术所应支付的总费用（以下简称“医疗服务费”）为人民币________________________元（大写：________________________）。

3.2该费用具体构成包括：

（1）手术费：人民币________________________元；

（2）材料费（如人工晶体、特殊药物等）：人民币________________________元；

（3）检查费：人民币________________________元；

（4）其他费用（如麻醉费、住院费等）：人民币________________________元。

3.3费用支付方式：

（1）乙方应在签订本协议时/手术前____________日内，向甲方支付定金/预付款人民币________________________元。支付方式为：________________________（现金/银行转账/其他）。

（2）剩余款项人民币________________________元，乙方应于手术当天/手术完成后____________日内支付。支付方式为：________________________（现金/银行转账/医保结算/其他）。

3.4甲方为乙方开具发票的时间及方式：在乙方支付费用后/手术完成后____________日内，开具________________________（发票类型）至乙方指定账户或由乙方领取。

3.5如因使用进口/国产特定材料、发生手术并发症需额外治疗等特殊情况导致费用增加，甲方应提前告知乙方，双方协商确定额外费用。乙方对增加的费用有异议的，可要求甲方提供详细说明及依据。

第四条知情同意

4.1甲方有义务在术前向乙方全面、清晰地告知与预约手术相关的以下事项：

（1）手术的适应症、禁忌症及术前准备要求；

（2）具体的手术方案、步骤及采用的技术；

（3）手术预期达到的治疗效果或改善目标；

（4）手术可能存在的并发症、风险（包括但不限于感染、出血、视力变化、干眼、眩光、屈光回退、疤痕、神经损伤、甚至失明等）及其发生概率、原因及可能的处理措施；

（5）与手术相关的替代治疗方案及其风险、效果及费用；

（6）参与手术的医疗团队主要成员资质简介；

（7）本协议主要条款内容，特别是风险告知、费用构成、解除条件等。