2025年门诊部诊疗服务自查报告.docxVIP

2025年门诊部诊疗服务自查报告

2025年1-10月，XX门诊部严格落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗机构门诊管理工作的通知》及上级主管部门相关要求，以“强基础、提质量、优服务、保安全”为目标，围绕医疗质量、服务流程、患者安全、信息化支撑、人文关怀等核心领域开展全面自查。本次自查覆盖门诊全流程23个关键环节，抽取门诊病历320份、处方500张、检查申请单280份，访谈医护人员65人次，收集患者满意度问卷482份（有效回收率96.4%），结合信息系统数据溯源分析，形成如下自查报告。

一、门诊部基本运行情况

门诊部现有注册医师42人（其中高级职称12人、中级职称20人、初级职称10人），护士38人，医技人员15人，行政后勤保障人员10人。开设内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等8个临床科室，以及检验、超声、放射3个医技科室，配备全自动生化分析仪、彩色多普勒超声仪、数字化X线摄影系统（DR）等设备。2025年1-10月累计接诊患者12.6万人次，日均门诊量420人次（峰值日680人次），较2024年同期增长8.7%；平均候诊时间由2024年的52分钟缩短至38分钟，检查报告平均等待时间（超声、检验）控制在45分钟以内，患者总体满意度92.3%（2024年同期89.1%）。

二、自查工作组织与实施

为确保自查全面性、客观性，门诊部成立由主任任组长，医务科、护理部、质控科、院感科负责人为成员的专项自查小组，制定《2025年门诊诊疗服务自查方案》，明确“制度落实-流程优化-安全防控-体验提升”四大主线，采取“线上数据抓取+线下现场核查+患者随访反馈”三维联动模式。其中，信息系统重点抓取挂号预约率、爽约率、各环节停留时长、处方/病历质量评分等量化指标；现场核查覆盖诊室、检查室、候诊区、药房等12个区域，重点检查手卫生执行、医疗废物管理、设备运行状态；患者随访通过现场问卷、电话回访（抽取10%就诊患者）、门诊服务平台留言分析等方式收集意见。

三、重点领域自查结果

（一）医疗质量核心制度落实情况

1.三级查房与病例讨论：抽查内科、外科、儿科3个科室共60份门诊病历，其中副主任医师及以上参与查房的病历占比85%（要求≥80%），未达标的15%主要集中在工作日晚间及周末门诊（因高年资医师排班有限）。门诊疑难病例讨论开展12次（1-10月），覆盖糖尿病合并并发症、复杂外伤、儿童发育迟缓等病例，讨论记录完整率100%，但1次讨论因参会医师临时出诊导致延时30分钟。

2.会诊与转诊管理：门诊会诊执行率100%，外院转诊患者接诊登记规范，转诊单信息完整率98%（缺失项主要为外院检查结果未附电子版）。跨科室会诊平均响应时间25分钟（要求≤30分钟），其中眼科与耳鼻喉科因诊室相邻，响应时间最短（15分钟）；口腔科因设备专用性强，会诊需患者移步检查，响应时间最长（35分钟）。

3.病历与处方质量：门诊病历书写合格率96%（320份中13份存在缺陷），主要问题为：①现病史描述简略（如糖尿病患者未记录近期血糖监测值）；②辅助检查结果未在病历中标记异常值（如血常规白细胞升高未标注）；③部分年轻医师未使用规范医学术语（如用“喉咙痛”代替“咽痛”）。处方合格率98%（500张中10张不合格），问题集中在：①超说明书用药未注明原因（7张，均为儿童患者使用成人剂量减半）；②中成药与西药联用时未标注相互作用（3张，如银杏叶片与阿司匹林联用）。

4.危急值管理：1-10月共触发危急值127例（检验98例、影像29例），均在10分钟内通过系统预警+电话通知接诊医师，其中125例在30分钟内完成处理（2例因医师外出检查延迟至40分钟），危急值登记本与系统记录一致率100%。

（二）服务流程优化成效与问题

1.预约诊疗与分时段就诊：门诊预约率78%（2024年同期65%），其中线上预约占比92%（微信公众号、医院APP），分时段预约精确至15分钟的占比85%。但仍存在3个问题：①老年患者预约率仅32%（主要依赖现场挂号），导致高峰时段（8:00-9:30）现场排队人数集中；②爽约率8%（高于目标值5%），部分患者因临时有事未取消预约，影响后续患者就诊；③检查科室分时段预约未完全与门诊号源同步（如超声检查需患者就诊后再预约，导致二次排队）。

2.检查与取药流程：检验报告自助打印覆盖率100%，85%患者通过手机APP查看报告；超声检查叫号系统与诊室同步率90%（10%因设备连接延迟导致叫号滞后）；放射科DR检查平均等待时间28分钟（较2024年缩短12分钟）。药房实行“诊间结算+药师前置审核”，取药平均等待时间15分钟（2024年为25分钟），但中成药与西药分窗口发放时，部分患者因未注意窗口标识重复排队