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眼科白内障手术服务合同（2025年定制）

甲方（医疗机构）：_________（名称）

地址：_________

法定代表人/授权代表：_________

乙方（患者/患者授权人）：_________（姓名）

身份证号：_________

住址：_________

联系方式：_________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方接受甲方提供的眼科白内障手术服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供眼科白内障手术服务，具体包括但不限于：

1.1乙方同意接受在甲方进行的白内障手术，手术方式以甲方根据乙方眼部具体情况推荐的方案为准，可能采用超声乳化术或飞秒激光辅助白内障手术等（具体术式以手术当日确认为准）。

1.2术前服务：为乙方提供必要的术前检查，包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、角膜厚度测量、眼轴生物测量等；进行术前咨询和谈话，告知手术方案、风险、注意事项等；完成手术知情同意书的签署。

1.3手术服务：由甲方具有执业资格的医生执行白内障摘除及人工晶体植入手术。

1.4术后服务：提供术后即刻处理、包扎、医嘱告知；安排术后定期复查；指导乙方按时按需使用术后药物（药物费用根据甲方规定另行计算或包含在本次服务费用中）。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1有权按照协议约定提供服务，要求乙方提供真实、完整的个人健康信息、病史、过敏史及正在服用的药物清单。

2.1.2有权根据国家医疗规范、手术常规以及乙方的具体情况，制定和调整手术方案，并需事先告知乙方确认。

2.1.3有义务确保为乙方提供服务的医护人员均具备合法的执业资格。

2.1.4有义务使用符合国家规定和标准的医疗器械（包括人工晶体）和药品。

2.1.5有义务保障乙方在术前、术中、术后的各项合法权益，包括知情同意权。

2.1.6有义务按照约定向乙方提供术后复查指导和预约服务。

2.1.7有义务对乙方的个人健康信息、病历资料等予以保密，非因法定原因或获得乙方同意不得泄露。

2.1.8若因甲方或其医务人员在提供服务过程中的过错，导致乙方身体受到损害，甲方应依法承担相应的医疗责任和赔偿责任。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1有权获得协议约定的眼科白内障手术服务。

2.2.2有权了解自身的病情状况、推荐的手术方案、可能存在的风险、术后预期效果及相关的费用信息。

2.2.3有权对提供的医疗服务提出合理化的意见和建议，或向有关部门投诉。

2.2.4有义务如实地告知甲方自己的健康状况、既往病史（包括手术史、药物过敏史等）、目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品等）以及其他可能影响手术安全的因素。

2.2.5有义务积极配合甲方完成所有必要的术前检查。

2.2.6有义务在完全理解并自愿同意的基础上，签署手术知情同意书。

2.2.7有义务遵守甲方的医院或诊所规章制度，配合医护人员的各项诊疗安排。

2.2.8有义务按照甲方的医嘱进行术后复查和康复指导。

2.2.9有义务按时足额支付根据协议约定应由乙方承担的费用。

2.2.10有义务对在诊疗过程中了解到的甲方的相关非公开信息（如某些内部规定、技术秘密等）承担保密义务。

第三条费用与支付方式

3.1本协议项下的眼科白内障手术服务总费用为人民币_________元（大写：_________）。

3.2费用明细构成包括：术前检查费_________元，手术费（含麻醉费）_________元，包干费（通常包含人工晶体费及基础手术费）_________元，术后药费（根据实际使用情况另行计算或包含在包干费内）_________元，其他可能产生的费用_________元。（请根据实际情况调整或细化各项费用）

3.3甲方收费应遵循国家或地方关于医疗服务价格的规定。

3.4乙方同意按以下方式支付费用：□一次性支付/□分期支付。具体支付时间节点和金额为：_________。

3.5本协议约定的费用中，属于基本医疗保险、大病保险或地方补充医疗保险报销范围的，乙方应主动向甲方申请报销，并按规定履行相关手续。甲方负责办理相关报销手续。乙方需自行承担经医保报销及甲方垫付后仍需支付的部分，以及可能存在的自费项目费用。

3.6若在手术过程中或术后恢复期间，因乙方特殊情况（如原有疾病加重、出现新的疾病、要求升级人工晶体或进行额外治疗等）需要产生额外的检查、药品、手术费用，该等费用由乙方承担，具体金额以甲方出具的正式发票或账单为准，乙