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2025年康复医疗机构服务质量自查报告

为全面落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家卫生健康委《关于加强康复医疗服务工作的指导意见》要求，切实提升康复医疗服务质量与患者安全水平，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的服务质量专项自查工作。本次自查以“以患者为中心、以质量为核心”为导向，覆盖门诊康复、住院康复、社区延伸康复三大服务场景，涉及医疗、护理、治疗、院感、后勤等12个部门，通过现场核查、病历追溯、患者访谈、数据建模等方式，累计抽查病历1268份，访谈患者及家属892人次，调取信息系统数据3.2万条，形成问题清单4大类23项，现结合自查结果报告如下：

一、服务质量核心指标完成情况

（一）医疗质量指标

1.诊疗规范性：2025年1-5月门诊康复患者首诊评估完成率100%（要求≥95%），住院患者入院48小时内多维度康复评估完成率98.7%（要求≥90%），其中采用FIM（功能独立性测量）、MAS（改良Ashworth量表）等国际通用评估工具的占比92.3%，较2024年同期提升5.1个百分点。

2.治疗有效性：3个月内康复治疗有效率（患者功能障碍改善≥1个等级）达89.6%（目标≥85%），其中脑卒中后运动功能障碍患者有效率91.2%，脊髓损伤患者膀胱功能改善率87.5%，均优于行业平均水平（85%、82%）。

3.安全指标：Ⅰ类切口感染率0（无相关手术），跌倒/坠床发生率0.08‰（目标≤0.1‰），压疮发生率0.03‰（目标≤0.05‰），均控制在安全阈值内；但住院患者用药错误（包括剂量偏差、配伍禁忌）发生3例，均为低风险错误（未造成伤害），较2024年同期减少2例。

（二）服务效率指标

1.流程优化：门诊患者平均候诊时间由2024年的42分钟缩短至28分钟，预约诊疗率提升至78%（目标≥70%）；住院患者平均康复周期28.3天（目标≤30天），较去年缩短1.7天。

2.资源利用：康复治疗设备日均使用时长12.6小时（设备设计上限14小时），治疗师日均服务患者6.8人次（行业标准≤8人次），资源配置与服务需求匹配度良好。

（三）患者满意度

通过现场问卷、电话回访及“康复服务评价”小程序收集反馈，2025年1-5月总体满意度92.3%（2024年同期89.1%）。分维度看：医护沟通满意度94.5%，康复效果认可度91.8%，环境设施满意度89.2%（主要问题为候诊区座椅舒适度、卫生间无障碍设施细节），费用透明度满意度87.6%（患者对“康复项目明细清单”知晓率提升至90%，但部分自费项目解释需加强）。

二、重点环节管理现状与问题

（一）康复评估环节

我院严格执行“初始评估-阶段评估-终末评估”三级评估体系，要求住院患者每周至少1次动态评估。自查发现：

-优势：评估记录完整性达标率99.1%，评估结果与治疗方案的匹配率96.3%（抽查200份病历）。

-不足：部分低年资治疗师对复杂病例（如合并认知障碍的脑卒中患者）的评估深度不足，存在“依赖量表得分、忽视患者主观体验”现象；社区康复点因人员资质限制，仍有12%的患者仅进行简单肌力测试，未完成标准化评估。

（二）治疗方案制定与执行

我院推行“一人一方案”，要求由康复医师、治疗师、护士组成的MDT团队共同制定方案，并根据评估结果动态调整。自查显示：

-优势：住院患者治疗方案调整率（根据评估结果修改治疗项目或强度）85%（目标≥80%），其中72小时内响应调整的占比68%；治疗项目执行准确率99.5%（通过智能康复设备数据校验）。

-不足：部分慢性病康复患者（如帕金森病）的方案更新频率偏低（平均每2周1次，建议每1周1次）；社区康复患者因交通限制，约20%的治疗方案未按计划落实（如居家平衡训练频次不足）。

（三）多学科协作与患者参与

我院建立了“康复医师主导、治疗师实施、护士监督、家属参与”的协作模式，每月开展病例讨论会。自查发现：

-优势：住院患者家属参与康复教育覆盖率95%（通过“家属课堂”“操作示范”实现），心理干预介入率（对焦虑/抑郁患者）82%（较去年提升10%）。

-不足：社区康复与机构康复的信息共享存在断层，约30%的社区康复患者转入我院时，既往治疗记录缺失或不完整；部分年轻治疗师与老年患者沟通技巧不足，存在“重技术、轻共情”现象。

（四）设备管理与院感防控

我院现有康复设备187台（套），包括智能运动康复机器人、经颅磁刺激仪等，均纳入信息化管理系统。院感方面严格执行《医疗机构康复科医院感染预防与控制指南》。自查显示：

-优势：设备定期维护率100%，完好率99.2%；手卫生依从率96%（通过监控抽查），治疗室空气消毒合格率100%