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2025年度医保基金使用管理自查整改方案

一、指导思想与工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于建立医疗保障基金使用监管长效机制的指导意见》等法规政策要求，坚持“问题导向、全面覆盖、立行立改、长效治理”原则，聚焦医保基金使用的全流程、各环节，通过系统性自查与精准化整改，堵塞管理漏洞，规范使用行为，切实维护基金安全，守好群众“看病钱”“救命钱”。

2025年度工作目标：

1.实现医保基金使用全链条自查覆盖率100%，定点医药机构、医保经办机构、参保单位及个人等各类主体检查无死角；

2.问题线索查实率达95%以上，违规金额追缴率100%，整改完成率100%；

3.推动建立“制度+技术+责任”三维监管体系，医保基金使用合规率较2024年提升10个百分点；

4.参保群众对医保基金管理满意度达90%以上，形成可复制、可推广的基金管理经验。

二、组织领导与职责分工

为确保自查整改工作有序推进，成立“2025年度医保基金使用管理自查整改领导小组”（以下简称“领导小组”），由医保行政部门主要负责人任组长，分管监管、经办、信息的负责人任副组长，成员包括基金监管科、待遇保障科、信息中心、医保经办机构负责人及法律顾问。领导小组下设办公室（设在基金监管科），负责统筹协调、任务分解、进度跟踪及成果汇总。

职责分工：

-医保行政部门：负责政策指导、统筹调度、重大问题决策及责任追究；

-医保经办机构：负责对定点医药机构协议履行情况、医保费用审核支付流程、参保人员待遇享受合规性开展自查，提供数据支撑与业务分析；

-定点医疗机构：对诊疗行为规范性、医保编码匹配度、费用申报真实性等开展全面自查，重点核查门诊、住院、慢性病、特殊病等场景下的费用发生情况；

-定点零售药店：对药品（含医疗器械、耗材）销售记录、医保个人账户使用、处方审核与药品配送等环节开展自查，杜绝串换药品、虚开发票等行为；

-信息中心：依托医保智能监控平台，对异常数据进行筛查分析，提供技术支撑；

-法律顾问：对自查中涉及的法律争议、责任认定提供专业意见，确保整改措施合法合规。

三、自查范围与重点内容

（一）自查范围

覆盖辖区内所有医保基金使用主体，包括：

1.医保经办机构：基金收支管理、待遇审核支付、协议管理、信息系统安全等环节；

2.定点医药机构：医疗机构（含公立、民营医院、基层卫生机构）、零售药店；

3.参保单位及个人：参保登记、费用缴纳、待遇申领等行为的合规性。

（二）自查重点内容

1.医保经办机构管理漏洞排查

-基金收支管理：核查基金预算执行、统筹层次落实、财政补助到位情况，重点检查是否存在挤占挪用、违规计息、超范围支出等问题；

-待遇审核支付：检查参保人员身份核验、医疗费用审核（含手工报销）、异地就医结算等流程，重点排查“人情审核”“重复报销”“虚假票据报销”等问题；

-协议管理：核查与定点医药机构签订的服务协议是否全面涵盖监管要求，协议履约考核是否严格，违约处理是否及时到位；

-信息系统安全：检查医保信息平台用户权限管理、数据加密存储、访问日志记录等情况，重点防范数据泄露、篡改及系统漏洞风险。

2.定点医疗机构违规行为筛查

-诊疗行为规范性：通过抽查住院病历、门诊处方、检查检验报告等，核查是否存在“虚假住院”“挂床住院”“分解住院”“无指征检查”“过度治疗”等问题；

-费用申报真实性：比对医保结算数据与医院HIS系统数据，重点检查是否存在“串换项目（将低价项目串换为高价项目）”“虚增费用（虚列诊疗次数、数量）”“伪造票据（虚构医疗服务）”等行为；

-医保编码匹配度：核查药品、耗材、诊疗项目是否按国家医保编码规范上传，是否存在“高套编码（将普通项目套入高收费编码）”“模糊编码（未准确对应实际服务内容）”等问题；

-医保医师管理：检查医保医师积分管理、培训考核制度落实情况，重点关注“无资质医师参与医保结算”“医师开具不合理处方”等问题。

3.定点零售药店违规行为核查

-药品销售与个人账户使用：核对药品购销存台账与医保结算数据，检查是否存在“串换药品（用非医保药品替换医保药品）”“虚开发票（未实际销售但开具医保结算单）”“冒刷他人医保卡”等行为；

-处方审核与配送服务：核查是否严格执行“购药必核方”要求，是否存在“无处方销售处方药”“虚构配送记录套取基金”等问题；

-信息系统对接：检查药店医保结算系统与监管平台数据同步情况，重点排查“私自改装系统”“篡改销售记录”等破坏数据真实性的行为。

4.参保单位及