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2025年度公办养老机构改革绩效评议调查问卷

一、机构基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.机构全称：________________________（由工作人员填写，无需受访者提供）

2.机构类型（单选）：

□区级公办养老机构□街道（乡镇）级公办养老机构□公建民营养老机构（政府全额投资，委托社会力量运营）

3.机构运营时间：______年（填写具体年份，如“2018年”）

4.床位规模（单选）：

□50张以下□51-100张□101-200张□201-300张□300张以上

5.收住对象结构（多选，可填比例）：

□失能老人（重度失能/中度失能/轻度失能）占比______%

□半失能老人占比______%

□失智老人占比______%

□独居/空巢老人占比______%

□其他特殊困难老人（如低保、特困、优抚对象等）占比______%

6.2025年度实际入住率：______%（填写具体数值，如“85%”）

二、服务供给能力评估（针对机构服务覆盖范围与资源配置情况）

说明：以下问题请根据2025年度实际情况作答，若无相关服务可选择“未提供”。

7.机构提供的核心服务类型（多选）：

□基础生活照料（助餐、助浴、助洁、如厕协助等）

□医疗护理（基础诊疗、慢病管理、康复护理等）

□康复辅具适配与使用指导

□心理疏导与精神慰藉

□文化娱乐活动（手工、书法、观影等）

□适老化改造（房间、卫生间、公共区域等）

□智慧养老服务（健康监测、一键呼叫、定位追踪等）

□未提供以上服务（请注明具体服务内容：________________）

8.针对失能/失智老人的专项服务配置情况（单选）：

□设有独立失能照护区，配备专业护理设备（如移位机、防压疮床垫）

□设有失智照护专区，采用记忆疗法、环境适老化设计等特色服务

□失能/失智老人与其他老人混住，按统一标准提供服务

□未配置专项服务

9.医疗资源衔接情况（多选）：

□内设医务室（具备执业资质），可提供基础诊疗服务

□与周边社区卫生服务中心签订合作协议（每周X次上门巡诊）

□与二级以上医院建立绿色通道（24小时内可转院）

□提供定期健康体检（每季度/半年/一年）

□未建立医疗衔接机制

10.服务供给与需求匹配度（单选）：

□完全匹配（老人需求均能满足）

□基本匹配（大部分需求能满足，个别需求需外部协调）

□部分匹配（仅能满足基础需求，个性化需求难以实现）

□不匹配（服务类型单一，与老人实际需求差距大）

11.2025年度因服务供给不足导致的老人转介情况（单选）：

□无转介（所有老人需求均由机构内部解决）

□偶发转介（全年转介≤5人次，因短期资源紧张）

□频繁转介（全年转介＞5人次，因长期服务能力不足）

□未统计

三、服务质量满意度调查（针对在住老人、家属及工作人员视角）

说明：以下问题采用5级评分制（1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意），请根据实际感受选择对应分值。

（一）在住老人视角（由老人或其代理人填写）

12.餐饮服务满意度：

□1（菜品单一，口味差，存在过期/变质问题）

□2（菜品种类少，口味一般，偶有卫生问题）

□3（菜品符合基本营养需求，卫生达标，无明显问题）

□4（菜品荤素搭配合理，定期更新食谱，卫生状况良好）

□5（菜品个性化定制（如低盐、软食），营养评估科学，卫生零差错）

13.生活照料服务满意度（如穿衣、洗漱、如厕协助等）：

□1（响应迟缓，态度恶劣，存在疏忽照护）

□2（响应较慢，态度一般，偶有服务遗漏）

□3（按时提供服务，态度温和，无重大失误）

□4（主动观察需求，提前准备服务，态度耐心细致）

□5（根据老人习惯调整服务时间/方式，建立个性化照护档案）

14.医疗护理服务满意度（如服药提醒、伤口处理、康复训练等）：

□1（护理操作不规范，遗漏关键护理项目）

□2（基础护理完成，但专业操作（如导尿、鼻饲）需外请人员）

□3（护理操作符合规范，能处理常见健康问题