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2026年精神病医院医防融合推进计划

总体要求

以“健康中国2030”规划纲要为指引，坚持“预防为主、防治结合、全程管理”的核心理念，聚焦精神卫生服务的“前端预防-中端诊疗-后端康复”全链条衔接，以提升精神障碍早期识别率、规范治疗率和康复回归率为目标，推动精神病医院从“疾病治疗”向“健康促进”转型。遵循“需求导向、资源整合、科技赋能、多方协同”原则，强化医院与基层卫生机构、疾控部门、社区组织的联动，构建覆盖全人群、全生命周期的精神卫生医防融合服务模式。到2026年底，实现严重精神障碍患者规范管理率达92%以上，重点人群精神健康筛查覆盖率达85%，社区康复服务可及性提升30%，居民精神健康知识知晓率超80%，切实降低精神障碍致残率与复发率。

重点任务

一、完善医防融合服务体系，打通全链条服务通道

1.推进机构功能深度整合。建立“精神病医院-社区卫生服务中心（乡镇卫生院）-社区康复站（村卫生室）”三级联动机制。精神病医院设立“医防融合中心”，统筹院内临床诊疗、公共卫生科与基层机构的对接，制定《医防融合服务转诊标准与操作流程》，明确双向转诊指征（如急性期患者由社区转至医院，稳定期患者由医院转回社区）、信息传递规范（电子病历、随访记录实时共享）及服务衔接要求（出院后72小时内完成社区随访交接）。社区卫生服务中心设置精神卫生专岗，配备经过系统培训的全科医生与精神科护士，承担辖区内精神障碍患者随访、康复指导及重点人群筛查任务。社区康复站依托日间照料中心、社工服务站等场地建设，提供职业康复、社交训练、家庭支持等服务，确保患者出院后“治疗-康复-回归”无缝衔接。

2.构建分层分类服务网络。针对不同人群需求，细化服务包内容：对普通人群，提供精神健康科普、心理测评与咨询（通过医院微信公众号、社区健康讲座等渠道）；对高危人群（如经历重大生活事件、慢性疾病患者），由社区医生联合医院心理治疗师开展“一对一”动态监测，每季度评估风险等级并调整干预方案；对严重精神障碍患者，实行“医院专科医生+社区个案管理师+家属照护者”三方协同管理，制定个性化治疗康复计划（涵盖药物调整、心理干预、社会功能训练等），每月至少开展1次家庭随访或视频指导。

3.创新“防治康”一体化服务模式。推行“个案管理师”制度，由具备精神科背景的护士或社工担任，负责患者从就诊、治疗到社区康复的全流程跟踪。建立多学科团队（MDT），整合精神科医生、心理治疗师、康复治疗师、社会工作者等，针对复杂病例（如共病焦虑抑郁的精神分裂症患者）开展联合评估，制定“生物-心理-社会”综合干预方案。探索“互联网+”延伸服务，通过远程诊疗平台为偏远地区患者提供复诊、用药指导，为社区医生提供病例讨论与技术支持，提升服务可及性。

二、提升医防融合服务能力，强化技术与人才支撑

1.推进人才梯队建设。实施“双百”培养计划：遴选100名临床骨干（包括精神科医生、护士、心理治疗师）进行“防-治-康”全技能培训，内容涵盖流行病学调查、社区筛查技术、康复评估工具使用等，考核合格后授予“医防融合专员”资质；面向基层机构培养100名精神卫生专干，通过“医院进修+社区带教”模式，重点培训严重精神障碍患者随访管理、心理危机干预等实操技能，每年开展2次集中考核，不合格者需补训。与高校合作开设“精神卫生医防融合”方向选修课程，推动理论教学与实践需求对接；联合疾控中心开发标准化培训教材，包含《社区精神健康筛查操作手册》《严重精神障碍患者家庭照护指南》等，提升培训规范性。

2.完善技术标准与工具库。制定《精神卫生医防融合服务技术规范》，明确筛查、评估、干预各环节的操作标准：筛查环节，采用《PHQ-9抑郁量表》《GAD-7焦虑量表》等经认证的工具，结合社区走访、学校体检等场景开展；评估环节，建立“初筛阳性-医院专科评估-风险分级”三级流程，确保评估结果准确性；干预环节，针对不同风险等级（低危、中危、高危）制定差异化干预措施（如低危人群接受科普教育，中危人群接受团体心理辅导，高危人群转介专科治疗）。研发本土化评估工具，如针对老年群体的《孤独感与认知功能筛查量表》、针对青少年的《校园压力与情绪行为评估问卷》，提升筛查精准度。

3.加强设备与信息化配置。医院增设心理测评室、生物反馈治疗室等功能区域，配备智能心理测评系统、经颅磁刺激仪等设备；社区卫生服务中心配备便携式心理测评终端、远程诊疗设备，确保筛查数据实时上传至区域精神卫生信息平台。基层康复站配置职业康复工具包（如手工制作材料、模拟职场设备）、社交训练教具（如情景模拟卡片、团体游戏套装），满足多样化康复需求。

三、聚焦重点人群精准干预，降低精神障碍发生风险

1.严重精神障碍患者全程管理。落实“应管尽管”原则，通过公安、民政、残联