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医院感染管理与防控方案实施指南

医院感染管理与防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本指南旨在为各级医疗机构提供一套系统、可操作的医院感染（以下简称“院感”）管理与防控方案实施路径，以期最大限度降低院感发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

一、组织架构与责任体系构建

院感防控非一日之功，亦非一人之责，需建立健全权责清晰、齐抓共管的组织架构与责任体系。

（一）成立院感管理委员会

由医疗机构主要负责人牵头，成员应包括医疗、护理、感控、检验、药剂、后勤、设备、信息等相关部门负责人及临床科室代表。委员会承担全院院感管理工作的决策、规划、协调与监督职能，定期召开工作会议，分析研判院感形势，解决重大问题。

（二）设立专职院感管理部门

根据机构规模和工作量，配备足够数量且具备相应资质的专职院感管理专业人员。该部门作为委员会的常设办事机构，负责日常院感防控工作的组织实施、业务指导、培训考核、监测分析、监督检查及信息上报等。

（三）明确科室院感管理职责

各临床科室、医技科室应成立本科室院感管理小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师、护士组成。小组负责本科室院感防控措施的具体落实、相关知识培训、疑似院感病例的监测与报告、本科室环境卫生学及消毒灭菌效果的自查等工作。

（四）落实全员岗位责任

将院感防控职责纳入所有医务人员的岗位职责说明书，明确各级各类人员在院感防控中的具体任务和要求。从医院管理层到一线医护人员，乃至保洁、维修、护工等后勤保障人员，均需承担起相应的院感防控责任。

二、核心制度与标准操作规程

制度是行动的先导，完善的核心制度与标准操作规程（SOP）是确保院感防控措施有效落实的基石。

（一）手卫生管理制度

严格执行手卫生规范，制定并落实手卫生管理制度。明确手卫生指征、洗手与手消毒的方法和流程。在诊疗区域配备充足、便捷的手卫生设施（包括流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等），并定期进行维护。加强手卫生宣传教育与依从性监测，将手卫生执行情况纳入日常考核。

（二）清洁、消毒与灭菌管理制度

根据医疗器械、器具和物品的风险等级及使用目的，严格执行相应的清洁、消毒或灭菌程序。制定并落实环境清洁消毒制度，明确清洁与消毒的区域、频次、方法和责任人。规范使用化学消毒剂，掌握其适用范围、使用方法、作用时间及注意事项。加强对消毒灭菌效果的监测与质量控制。

（三）医疗废物管理制度

严格按照国家及地方相关法规要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质单位处置的全过程规范化管理。配备必要的设施设备，加强对相关人员的培训，防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。

（四）职业暴露防护制度

针对不同岗位可能面临的职业暴露风险（如锐器伤、血液体液暴露等），制定详细的防护措施和应急预案。为医务人员提供合格的个人防护用品（PPE），并确保其正确使用。建立职业暴露报告、评估、处理和随访机制，降低职业暴露后的感染风险。

（五）重点部门与重点环节管理制度

针对手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门，以及手术、注射、插管、吸痰等重点诊疗环节，制定专项院感防控措施和SOP。加强对这些高风险区域和操作的管理与监控。

（六）多重耐药菌感染预防与控制制度

建立多重耐药菌监测、报告、预警机制。对多重耐药菌感染或定植患者采取有效的隔离措施，加强手卫生和环境清洁消毒，合理使用抗菌药物，防止多重耐药菌的传播与扩散。

三、监测、预警与反馈机制

有效的监测是发现院感风险、评估防控效果、持续改进工作的前提。

（一）开展全面与目标性监测

建立健全医院感染病例监测系统，包括全院综合性监测和针对特定部门、特定人群、特定感染类型的目标性监测。监测内容应包括感染率、感染部位分布、病原体构成及耐药性变迁、消毒灭菌效果、手卫生依从性等。

（二）数据收集与分析

规范院感病例的诊断、报告流程，确保数据的准确性和完整性。运用信息化手段提高数据收集效率和质量。定期对监测数据进行汇总、分析，识别院感暴发的潜在风险，发现防控工作中的薄弱环节。

（三）预警与反馈

建立院感风险预警机制，当监测数据出现异常波动或达到预警阈值时，及时发出预警信息，并通报给相关科室和管理层。将监测结果、分析报告定期向临床科室反馈，指导临床改进工作。

（四）暴发事件的识别与处置

制定医院感染暴发应急预案，明确暴发的定义、报告流程、调查方法、控制措施和善后处理。一旦发生疑似暴发，应立即启动预案，迅速采取有效措施，控制事态蔓延。

四、培训、教育与考核

提升全员院感防控意识和能力是做好院感工作的根本保障。

（一）分层分类培训

针对不同层级、不同专业的医务人员（包括新入职人员、进修实习人员、规培人员）以及后勤、保洁、护工等其他人员，制定差异