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2026年社区精神障碍患者社区康复工作计划

为全面落实《精神卫生法》及国家关于精神障碍社区康复服务的相关政策要求，进一步提升本社区精神障碍患者康复服务质量，促进患者社会功能恢复与融入社会，结合本社区实际情况，制定如下：

一、服务对象与目标

（一）服务对象

以本社区范围内已纳入精神卫生综合管理服务系统、病情稳定（近3个月无急性发作记录）的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁发作等常见精神障碍患者为主要服务对象，覆盖年龄16-65周岁人群，预计服务总量120-150人。同步关注新发现患者（首次确诊3个月内）及病情波动但经治疗后趋于稳定的患者，作为延伸服务对象，动态调整服务清单。

（二）总体目标

通过全年系统化、个性化的社区康复服务，实现以下具体目标：

1.患者社会功能有效提升：60%以上服务对象在生活自理、社交能力、职业技能等维度评估得分提高20%以上；

2.复发率有效控制：年度病情复发率（需住院治疗或紧急干预）控制在8%以内（2025年为12%）；

3.家庭支持系统强化：90%以上患者家属掌握基础照护技能，家庭关系改善率达70%；

4.社会融入度提升：30%以上患者参与社区公共活动或获得短期工作机会，社区居民对精神障碍患者的接纳度调查得分提升至85分以上（满分100分）。

二、核心服务内容与实施路径

（一）精准化个案管理服务

建立“1+1+N”个案管理模式（1名个案管理师+1名精神科医生+N名家属/志愿者/社区工作者），为每位服务对象制定“一人一档一计划”。具体实施步骤如下：

1.初始评估与建档（2026年1-2月）：由社区卫生服务中心精神科医师、专业社工联合使用《社会功能缺陷筛选量表（SDSS）》《个人和社会表现量表（PSP）》进行基线评估，重点记录患者生活自理能力（如饮食、洗漱、作息）、社交能力（如主动与人交流、参与集体活动）、职业/学习能力（如家务完成、简单工作操作）等指标，形成包含患者基本信息、病情史、康复需求、家庭支持情况的电子档案，同步录入社区康复服务管理平台。

2.个性化康复计划制定（2026年3月）：个案管理师联合精神科医生、家属召开个案研讨会，根据评估结果划分康复阶段（基础功能恢复、社交技能提升、职业能力重建），明确3个月为一个调整周期，制定包含具体目标（如“2个月内实现每日自主完成洗漱、做饭”）、干预措施（如“每周2次生活技能训练+家属监督打卡”）、评估方式（如“每月家庭随访评分”）的动态计划。

3.全程跟进与调整（2026年4-12月）：个案管理师每周至少1次电话随访，每两周1次上门或社区面访，重点观察患者服药依从性、情绪状态、生活规律等情况；每月联合精神科医生进行阶段性评估，若SDSS评分改善不足10%，则调整康复计划（如增加心理疏导频次、优化家庭支持策略）；每季度组织家属参与个案会议，反馈进展并调整家庭照护配合要点。

（二）分阶段康复训练服务

根据患者康复阶段设计“三阶递进式”训练模块，确保服务内容与能力提升需求匹配。

第一阶段：基础功能恢复（针对SDSS评分≥20分患者，约占服务对象30%）

以生活技能与基础认知训练为主，每周开展3次小组活动（每次90分钟）：

-生活技能训练：通过情景模拟（如“超市购物”“乘坐公交”）、分步教学（如“整理房间四步骤”）帮助患者掌握日常独立生活技能，配套发放《生活技能手册》（含图文操作指南），要求家属每日记录患者完成情况并反馈；

-认知功能训练：使用数字排序、图形匹配、记忆卡片等工具开展小组训练，重点改善注意力、记忆力及逻辑思维能力，每2周进行一次认知功能简易筛查（MMSE量表），动态调整训练难度。

第二阶段：社交技能提升（针对SDSS评分10-19分患者，约占50%）

以人际沟通与情绪管理为核心，每周开展2次小组活动（每次120分钟）+1次社区实践：

-社交情景模拟：设置“社区邻里交流”“超市结账沟通”“参加生日聚会”等场景，通过角色扮演、同伴示范、即时反馈帮助患者学习主动问候、表达需求、应对负面评价等技巧；

-情绪管理工作坊：通过情绪卡片识别（如“生气”“开心”“焦虑”）、情绪日记记录、放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）等方式，帮助患者识别情绪信号并掌握调节方法，每月开展“情绪管理分享会”，鼓励患者分享成功经验；

-社区实践活动：组织患者参与社区便民服务（如协助整理图书角、参与绿化养护）、节日活动（如端午节包粽子、中秋节做灯笼），由社工全程陪伴并给予即时指导，活动后通过“优点清单”（记录患者在活动中的积极表现）强化正向行为。

第三阶段：职业能力重建（针对SDSS评分≤9分患者，约占20%）

以职业技能培训与就业支持为重点，联合社区企业、公益组织开发“低门槛、短周期”