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2026年护理文书书写规范计划

护理文书是护理工作的核心载体，是临床诊疗决策、医疗质量评价、患者安全管理及法律纠纷判定的重要依据。为进一步提升护理文书书写质量，保障医疗安全，结合国家《医疗文书书写基本规范》《电子病历应用管理规范》及医院“十四五”护理质量提升规划，现制定2026年护理文书书写规范计划如下：

一、总体目标

以“规范、准确、及时、完整”为核心要求，通过标准化建设、信息化支撑、全周期培训及动态质控，实现全院护理文书书写质量同质化提升。具体目标包括：

1.电子护理文书完整率≥98%，及时率≥99%，术语规范率≥99.5%；

2.护理记录与医疗记录、检查检验结果逻辑一致性≥98%；

3.低年资护士（≤3年）文书书写考核合格率100%，高年资护士（＞3年）优秀率≥85%；

4.全年因护理文书缺陷引发的医疗争议同比下降30%。

二、主要任务与实施路径

（一）标准化建设：构建分级分类的文书书写规范体系

针对护理文书类型多、场景复杂的特点，结合临床实际需求，修订《医院护理文书书写实施细则（2026版）》，明确不同类型文书的书写要求、关键节点与质量标准。

1.通用规范

-及时性：所有护理操作记录应在完成后30分钟内录入电子系统，急危重症患者护理记录随做随记；生命体征记录间隔严格按护理级别执行（特级护理每1小时记录1次，一级护理每2小时记录1次，二级护理每4小时记录1次，三级护理每日记录2次）。

-准确性：数据记录需与仪器测量值完全一致（如体温精确至0.1℃，血压单位统一为mmHg）；护理措施描述需具体可追溯（如“协助患者翻身”应补充“左侧45°，垫软枕于背部及双膝间”）；病情观察内容需体现动态变化（如“患者主诉胸痛，评分NRS5分，较前1小时评分6分缓解”）。

-完整性：护理记录需涵盖“评估-措施-效果”闭环（如“患者骶尾部皮肤发红，压疮风险Braden评分12分（中危）→予使用减压床垫，每2小时翻身1次→2小时后观察皮肤颜色转淡，未进一步加重”）；手术护理记录需完整记录术中用物清点、器械使用、患者体位及皮肤状态；出院指导需包含用药、饮食、活动、复诊等核心内容，并经患者或家属签字确认。

2.专科规范

针对内科、外科、急诊、ICU、儿科等不同专科特点，制定差异化书写模板：

-ICU：重点规范血流动力学监测、机械通气参数、镇静镇痛管理等专科内容，要求每小时记录生命体征及关键指标（如CVP、SPO?、尿量），特殊治疗（如CRRT）需记录治疗参数、置换液量及患者反应。

-外科：突出围手术期护理要点，术前记录需包含皮肤准备、肠道准备、术前宣教落实情况；术后记录需重点描述切口渗液、引流管性状（如“腹腔引流管引出淡血性液体50ml/h，色清亮，无凝块”）及疼痛管理效果。

-儿科：强调年龄特异性观察指标（如新生儿记录前囟张力、喂养量及频次；婴幼儿记录哭闹性质、皮肤弹性），语言需通俗化（如“患儿拒乳”替代“食欲下降”）。

3.术语标准化

联合医务部、临床药学部、检验检查科室，建立《护理文书标准化术语库（2026版）》，涵盖症状描述（如“咳嗽”细分“干咳”“湿性咳嗽”“阵发性痉挛性咳嗽”）、护理措施（如“氧疗”明确“鼻导管2L/min”“面罩6L/min”）、效果评价（如“疼痛缓解”需标注“NRS评分由5分降至2分”）等维度，禁止使用“一般”“尚可”“未见明显异常”等模糊表述。

（二）信息化支撑：优化电子系统功能，提升书写效率与质量

依托医院电子病历系统（EMR）升级，开发“护理文书智能辅助模块”，通过技术手段降低人为差错。

1.结构化录入与模板推送

-基于《护理文书书写实施细则（2026版）》，重构电子护理记录模板，将必填项设置为“强制填写”（如压疮患者必填Braden评分、伤口大小及渗出量），非必填项设置为“建议填写”（如康复期患者的心理状态评估）。

-系统根据患者诊断、护理级别自动推送专科模板（如ICU患者自动关联“机械通气护理记录模板”，术后患者自动关联“引流管观察模板”），减少重复输入。

2.智能提醒与逻辑校验

-时间提醒：操作完成后系统自动弹出“记录待完成”提示（如静脉输液完毕后30分钟未记录，系统发送短信至责任护士手机）。

-数据校验：录入异常值时触发预警（如成人血压＜90/60mmHg或＞180/110mmHg时，系统弹出“血压异常，是否确认？”提示）；护理措施与评估结果逻辑矛盾时自动拦截（如记录“患者压疮风险高”但未填写“使用减压床垫”）。

3.数据联动与自动生成

-与检验检查系统对接，实现关键指标自动抓取（如体温单自动同步电子体温计测量值，无需手工录入）；