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2026年护理文书规范化管理计划

为全面提升护理文书质量，保障医疗安全，规范护理行为，结合国家卫生健康委《护理文书书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》及医院“十四五”高质量发展规划，现就2026年护理文书规范化管理制定本计划。本计划以“标准化、同质化、智能化、可追溯”为目标，通过制度完善、流程优化、质控强化、培训赋能及信息化支撑五大维度，构建覆盖全流程、全层级的管理体系，切实发挥护理文书在临床决策、质量评价、科研教学及法律举证中的核心作用。

一、总体目标

2026年，全院护理文书规范执行率达98%以上，电子护理记录完整率、及时率、术语准确率均≥99%，缺陷率≤0.5‰；建立分专科、分场景的标准化记录模板库，覆盖90%以上临床护理场景；形成“制度-执行-质控-改进”闭环管理机制，推动护理文书从“被动规范”向“主动合规”转变，为患者安全和护理质量提升提供坚实保障。

二、重点工作及实施路径

（一）制度体系完善：构建分层分类的规范框架

1.顶层制度修订：结合2025年国家卫健委新发布的《护理文书书写与管理指南（2025版）》，组织护理部质控科、各专科护士长、法律顾问及信息科专家，于2026年1-2月完成《医院护理文书管理规范（2026修订版）》编制。重点修订内容包括：

-明确电子护理记录的法律效力边界，规范电子签名、时间戳及数据修改的操作流程（如“双签双审”制度：修改需经记录者和上级护士确认）；

-细化特殊场景记录要求，如抢救患者时“先救治后补记”的时限（6小时内完成）、危急值报告的“记录-反馈-确认”闭环流程；

-统一护理术语标准，参照《护理诊断分类（NANDA-I）》《护理措施分类（NOC）》及《临床护理实践指南（2023）》，建立医院级护理术语库（含300条核心术语及50条专科扩展术语）。

2.专科细则制定：针对不同科室护理文书的特殊性，3-4月由各专科护理质量控制小组（如ICU组、急诊组、手术室组、内科组、外科组）牵头，结合科室护理常规及高频护理场景（如ICU的“CRRT护理记录”、急诊科的“预检分诊记录”、产科的“产程观察记录”），制定《××科护理文书书写实施细则（2026）》。要求细则包含：

-专科关键观察指标（如ICU的“CVP监测频率”“镇静评分记录间隔”）；

-专科护理措施的记录要点（如外科“负压引流护理”需记录“引流液性状、量、负压值”）；

-专科风险预警项（如神经内科“意识状态变化”需同步记录“GCS评分动态趋势”）。

3.表单模板优化：5-6月由护理部联合信息科，基于电子护理记录系统（E-NIS）开展表单模板重构。目标是将原有32类通用表单精简为20类核心表单（如“一般患者护理记录单”“危重症患者护理记录单”“手术患者交接单”），并为10个重点专科（如心血管内科、神经外科、新生儿科）开发定制化子模板。模板设计遵循“结构化输入+自由描述”原则：

-结构化字段：必填项（如生命体征、用药信息）采用下拉菜单或数值输入框，确保数据标准化（如体温单位统一为“℃”，血压格式为“收缩压/舒张压”）；

-自由描述区：允许护士记录个性化护理观察（如“患者主诉夜间阵发性胸闷，持续5分钟后缓解”），但需通过系统关键词库过滤非规范表述（如“血压高”自动提示改为“血压160/95mmHg”）。

（二）流程优化：实现全环节无缝衔接

1.记录时限标准化：针对“记录延迟”这一常见问题（2025年质控数据显示延迟率约3.2%），7-8月制定《护理记录时间节点管理规范》，明确各类记录的“应记时间”与“允许延迟上限”：

-生命体征记录：常规患者每4小时记录1次（如8:00、12:00、16:00、20:00），危重症患者每1小时记录1次，允许延迟≤15分钟；

-护理措施执行记录：静脉输液、伤口换药等操作完成后5分钟内记录，急救措施（如心肺复苏、除颤）完成后30分钟内补记；

-病情变化记录：发现患者异常（如意识改变、血压骤降）后立即记录，同步触发“危急值报告流程”并记录报告时间、接收人及处理措施。

2.多系统数据联动：9-10月推动电子护理记录系统与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）的深度对接。具体措施包括：

-自动抓取检验结果：患者血常规、生化等关键指标（如白细胞计数、血钾值）自动同步至护理记录“实验室检查”栏，减少重复录入；

-智能关联用药信息：护士执行给药操作后，系统自动提取HIS中的“药品名称、剂量、途径、时间”并填充至护理记录，仅需确认无误后签名；

-动态更新患者信息：患者转科、手术