EGFR-TKIs耐药诊疗中国共识.pptxVIP

EGFR-TKIs耐药后应对策略及标准化质量控制中国专家共识解读破解耐药难题的精准诊疗之道

目录第一章第二章第三章耐药概述与临床重要性耐药后监测与评估规范耐药机制精准检测策略

目录第四章第五章第六章耐药后精准治疗核心策略标准化质量控制要点未来研究方向与临床实践

耐药概述与临床重要性1.

EGFR-TKIs耐药定义及分类指EGFR-TKI初始治疗3个月内疾病进展（PD）或稳定（SD）的肿瘤反应评估，约占20%-30%。可能与基线共存耐药突变（如TP53）或肿瘤异质性相关。原发性耐药指EGFR-TKI治疗缓解（CR/PR/SD）≥3个月后进展，提示继发耐药突变或旁路激活，需通过再活检（组织优先）明确耐药机制，如T790M突变或MET扩增。获得性耐药分为寡进展（≤3个可局部治疗的转移灶）和广泛进展，寡进展常见于中枢神经系统、肺、淋巴结等部位，发生率约15%-47%。进展模式分类

耐药后患者PFS显著降低，标准含铂化疗方案对比EGFR-TKIs的PFS差距缩小3.4～6.9个月，需及时调整治疗策略。无进展生存期缩短尽管靶向治疗初期疗效显著，但耐药后OS提升仍是临床难点，联合治疗（如靶向+化疗）可能延长生存期。总生存期挑战耐药后需频繁检测（如NGS）和更换方案（如三代TKI后使用抗体偶联药物），加重患者经济负担。治疗成本增加耐药后疾病快速进展可能导致症状加重（如脑转移），影响患者体能状态和心理状态。生活质量下降耐药对患者生存预后的影响

二次突变主导T790M突变占获得性耐药50%，通过增强ATP亲和力阻碍TKI结合；其他罕见突变（D761Y、T854A等）总和不足5%。旁路激活常见MET扩增（20%耐药病例）、ERBB2/KRAS/BRAF等驱动基因变异可绕过EGFR信号通路，需多基因检测指导联合靶向治疗。组织学转化风险部分患者耐药后出现小细胞肺癌转化或上皮间质转化（EMT），需活检确认并调整治疗方案（如联合化疗）。耐药机制复杂性及临床意义

耐药后监测与评估规范2.

胸部CT平扫+增强基线检查推荐胸部CT平扫+增强扫描，评估肺部原发灶及纵隔淋巴结情况，建议层厚≤5mm，必要时行三维重建常规监测肝脏、肾上腺等腹部脏器转移情况，MRI对肝脏小病灶检出率更高，推荐作为首选基线及随访均应包含头颅增强MRI，层厚1-3mm，可检出3mm以上脑转移灶，优于CT检查对疑似骨转移患者推荐骨扫描，经济条件允许者可选择全身PET-CT，能同时评估全身代谢活性病灶治疗有效者每8-12周复查，病情稳定后可适当延长间隔；进展期患者缩短至4-6周腹部CT/MRI骨扫描/全身PET-CT随访频率头颅增强MRI影像学随访方案（CT/MRI）

多发脑转移患者EGFR-TKI治疗同时可考虑预防性全脑放疗，但需权衡认知功能损伤风险预防性全脑放疗血脑屏障穿透性TKIs立体定向放射外科双膦酸盐类药物优先选择奥希替尼等三代TKIs，其血脑屏障穿透率更高，脑脊液浓度可达血浆浓度的15-20%适用于1-3个脑转移灶，局部控制率可达80%以上，较全脑放疗更保护认知功能确诊骨转移患者应常规使用唑来膦酸或地诺单抗，降低骨相关事件发生率，每月1次静脉输注脑转移与骨转移防控策略

寡进展定义≤3个可测量病灶进展，且适合局部治疗，其余病灶控制良好，发生率约15-47%广泛进展标准多系统多病灶进展，局部治疗无法控制，需更换全身治疗方案进展部位分布常见于中枢神经系统（40%）、肺部（30%）、骨（20%），少见部位包括肝、肾上腺等基于进展模式的评估标准

耐药机制精准检测策略3.

二次组织活检优先原则通过二次组织活检获取肿瘤组织，明确耐药突变类型（如T790M、C797S等），为后续靶向治疗提供精准依据。病理学确认的必要性组织活检可全面评估肿瘤克隆演变及空间异质性，避免液体活检因采样局限性导致的假阴性结果。动态监测肿瘤异质性基于组织活检结果选择匹配的靶向药物（如奥希替尼用于T790M突变）或联合治疗方案，提升临床获益率。指导个体化治疗决策

液体活检应用场景组织不可及时的替代方案：42.7%患者接受≥2次液体活检，额外检出23%的T790M突变，尤其适用于骨/脑转移或无法耐受穿刺的患者。动态耐药监测工具：cfDNA检测可实时追踪EGFR突变丰度变化，对奥希替尼治疗后出现的C797S反式突变检出灵敏度达0.1%。异质性耐药评估补充：联合组织与液体活检可使T790M阳性率提升12.1%，显著优于单一检测模式（P0.01）。

EGFR依赖性耐药包含T790M（50%-60%）、C797S（7%-15%）等突变，对应三代TKI或厄洛替尼+奥希替尼联合方案。旁路激活型耐药MET扩增（5%-20%）患者推荐赛沃替尼+奥希替尼双靶向，PFS延长至9.8个月（vs化疗5.4个月）。组织学转化型耐药SCLC转化需联