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医疗机构2026年度医疗服务质量自查报告及整改措施

第一章自查工作组织与范围

1.1组织架构

2026年3月1日，××市××医院（三级甲等综合医院，核定床位1200张）院长办公会审议通过《2026年度医疗服务质量自查工作方案》，成立“2026年度医疗服务质量自查委员会”（下称“自查委”）。

主任委员：院长（法定代表人）

副主任委员：医疗副院长、护理副院长、纪检书记

成员部门：医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、信息科、医保办、财务科、后勤科、患者服务中心、法务办、审计科、大数据中心

下设办公室（挂靠质控科），抽调专职人员11人，兼职人员27人，实行“集中办公、封闭管理、每日例会”机制。

1.2自查范围

时间维度：2025年1月1日—2025年12月31日全部诊疗、护理、医技、行政、后勤、财务、科研、教学、数据、舆情活动。

空间维度：医院两院区（本部、南院）及3家紧密型医联体成员单位（××社区卫生服务中心、××康复医院、××老年护理院）。

业务维度：门急诊、住院、手术、麻醉、ICU、血液净化、放射、超声、检验、病理、药剂、康复、营养、消毒供应、医疗废物、病案、医保结算、互联网医院、临床试验、第三方合作实验室。

法规维度：对照《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2014〕31号）、《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第701号）、《三级医院评审标准（2022版）》、DRG/DIP支付改革政策、个人信息保护法、数据安全法等38部法律法规及行业标准。

1.3自查工具

（1）“××质控云”平台：对接HIS、EMR、LIS、PACS、手麻、ICU、血透、移动护理、院感、合理用药、医保结算、财务成本、OA、CRM、12345热线、舆情爬虫等18个系统，自动抓取指标1947项。

（2）现场追踪检查表：依据《三级医院评审标准》自制Excel模板218张，含封闭式问题3126个、开放式问题486个。

（3）患者体验神秘人：委托第三方公司招募并培训“神秘患者”60名，完成门急诊体验132人次、住院体验48人次、出院随访电话600人次。

（4）RCA（根因分析）模板：采用“鱼骨图+5Why+时间轴”三结合模式，统一使用医院RCA软件V3.2，确保每例不良事件追溯到系统层面。

第二章核心指标自查结果

2.1住院患者死亡率

指标定义：出院主要诊断ICD-10编码范围内，住院期间死亡/同期出院人次×100%。

结果：2025年全院住院死亡率0.81%，较2024年（0.78%）升高0.03个百分点；其中心血管内科死亡率1.42%，高于同级别医院平均水平（0.95%）。

根因：①急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者DtoB时间中位数78分钟，超过国家≤60分钟标准；②周末及夜班PCI团队到岗平均延迟18分钟；③患者合并心源性休克比例升高至18.4%，但IABP、ECMO等高级生命支持设备仅2台，调配不足。

2.2手术并发症发生率

指标定义：手术患者出院诊断含T81-T88、Y83-Y84代码/同期手术例次×100%。

结果：2025年手术并发症率1.97%，高于同级别标杆医院（1.30%）。

根因：①术前评估表（ASA、METS）填写缺项率31%；②手术安全核查表“手术部位标识”漏签率7.2%；③术后48小时内抗菌药物选择不符合《抗菌药物指导原则》比例11.4%。

2.3医院感染发生率

指标定义：院感系统审核确认新发病例/同期住院日×1000‰。

结果：2025年院感率3.1‰，略高于省均（2.8‰）；ICU三管感染率：CAUTI2.1‰，CLABSI1.4‰，VAP3.8‰，均高于省控线。

根因：①ICU床护比1:1.8，低于省标1:2.5；②手卫生依从性暗访仅76%；③多重耐药菌隔离医嘱开具延迟平均11小时。

2.4门急诊均次费用

指标定义：门急诊业务收入/门急诊人次。

结果：2025年均次费用428元，同比升高9.8%，高于市属同级医院平均（385元）。

根因：①高值耗材“止血材料”滥用，部分科室使用率达67%，而指南推荐30%；②检验套餐打包，肿瘤标志物5项检测指征符合率仅42%。

2.5互联网医院复诊预约爽约率

指标定义：互联网医院预约后未在时段内报到/总预约量×100%。

结果：2025年爽约率23%，导致号源浪费，患者满意度下降。

根因：①短信提醒仅提前2小时；②线上支付后不可退号；③医生平均响应时长22小时，患者失去耐心。

2.6病案首页主要诊断编码准确率

指标定义：国家病案首页质控软件反馈错误条数/抽查条数×100%。

结果：2025年抽查8000份，错误率9.4%，低于国家≤5%要求。

根因：①编码员编制不足，仅8人承担全年4.1万份出院病案；②临床医师填写缺项，主要诊断选择错误占63%；③培训覆盖率