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肠镜检查知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________就诊科室：__________联系电话：__________（仅用于医疗联系）

一、肠镜检查的目的与必要性说明

肠镜检查（全称为电子结肠镜检查）是通过将一条前端带光源及高清摄像头的软性纤维内镜经肛门插入，依次观察直肠、结肠至回盲部（部分可进入末端回肠）黏膜形态的侵入性检查手段。其核心目的包括但不限于：

1.明确症状病因：针对反复腹痛、腹泻、便秘、血便、黏液便或大便习惯改变（如排便次数增多或减少）等症状，通过直接观察肠道黏膜是否存在炎症、溃疡、息肉、肿瘤等病变，结合活检病理明确诊断。

2.结直肠癌筛查与早诊：结直肠癌是我国高发恶性肿瘤之一，早期症状隐匿，肠镜是目前唯一能同时实现“筛查-诊断-治疗”的手段。对于年龄≥40岁、有结直肠癌家族史、长期高蛋白低纤维饮食、肥胖或糖尿病等高危人群，肠镜检查可早期发现癌前病变（如腺瘤性息肉）并及时干预，显著降低癌变风险。

3.评估肠道疾病进展：已确诊炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）或肠结核等患者，需通过肠镜定期观察病变范围、活动程度及治疗效果，指导后续治疗方案调整。

4.镜下治疗：对于肠道息肉（如腺瘤、增生性息肉）、早期癌灶、出血点或异物等，可在肠镜下直接进行切除、止血或取出操作，避免外科手术创伤。

您的主诊医师已综合评估您的症状（__________）、病史（__________）及辅助检查结果（如粪便隐血试验阳性/肿瘤标志物升高/影像学提示肠道占位等），认为肠镜检查是明确诊断或排除严重疾病（如结直肠癌）的必要手段。

二、肠镜检查前的准备与注意事项

为确保检查顺利进行并提高准确性，您需严格配合以下准备步骤：

（一）肠道准备（核心环节）

肠道清洁度直接影响检查视野及病变检出率。具体要求如下：

1.饮食控制：检查前1-2天需改为低纤维饮食（如粥、面条、蒸蛋、豆腐等），避免食用蔬菜（尤其是韭菜、芹菜）、水果（带籽或皮，如火龙果、猕猴桃）、坚果、芝麻、海带等易残留食物；检查当日需禁食（若为下午检查，可少量饮用清流质如米汤、无果肉果汁）。

2.清肠药物服用：常用清肠方案为聚乙二醇电解质散（如复方聚乙二醇电解质散），需按以下步骤服用：

-检查前1天晚18:00开始，将1盒（通常含A、B、C三包）药物溶于1000ml温水中，每10-15分钟饮用250ml，1小时内饮完；

-检查当日5:00（若为上午检查）或8:00（若为下午检查）重复上述步骤，再饮用1000ml；

-最终排出物应为无色或淡黄色澄清液体（类似清水），若仍有粪渣需及时告知医护人员，可能需要追加清肠或调整检查时间。

注：糖尿病患者需选用无糖型清肠剂；长期便秘者可能需提前1天开始分两次服用，具体方案以医师指导为准。

（二）病史与用药告知

请如实告知以下情况，否则可能增加检查风险：

-严重心肺疾病（如心力衰竭、心肌梗死急性期、严重心律失常、慢性阻塞性肺疾病急性发作）；

-凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药/抗血小板药，如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等）；

-肠道急性炎症（如急性细菌性痢疾、暴发型溃疡性结肠炎）、肠梗阻、腹腔或盆腔术后严重粘连；

-精神疾病或无法配合体位变动（如严重帕金森病、脊柱畸形）；

-药物过敏史（尤其是麻醉药物、碘剂等）；

-近期是否接受过肠道手术或放射治疗。

若您正在服用抗凝/抗血小板药物，需根据具体药物类型（如华法林需停用5-7天，新型口服抗凝药需停用2-3天）及血栓风险评估，由医师决定是否调整用药（可能需桥接低分子肝素），擅自停药可能导致血栓事件，需严格遵医嘱。

（三）其他准备

-检查当天需有家属陪同（尤其无痛肠镜患者），检查后24小时内禁止驾驶、操作机械或签署重要文件；

-携带既往检查资料（如胃肠镜报告、病理结果、影像学片子）供医师参考；

-穿着宽松衣物，取下金属饰品（如腰带扣、项链），避免影响操作。

三、肠镜检查的操作过程与配合要点

检查通常在消化内镜中心进行，全程约15-30分钟（若需镜下治疗则时间延长）。操作步骤及您需配合的事项如下：

（一）体位与麻醉（若选择无痛肠镜）

-普通肠镜：取左侧卧位，双腿屈曲，放松腹部；检查中可能因注气扩张肠道出现腹胀、隐痛，需通过深呼吸缓解，避免突然翻身或剧烈咳嗽。

-无痛肠镜：由麻醉医师评估后，通过静脉注射短效麻醉剂（如丙泊酚）使您进入睡眠状态，全程无痛苦；需提前禁食禁水6-8小时（禁水2小时），以降低误