健康产业病例管理与诊疗规范表.docVIP

健康产业病例管理与诊疗规范工具指南

一、适用范围与应用场景

本工具适用于医疗机构（如综合医院、专科诊所、体检中心）、健康管理公司、社区医疗服务中心等健康产业相关单位，主要用于规范患者病例的全生命周期管理。具体场景包括：门诊初诊/复诊病例记录、住院患者诊疗过程跟进、慢性病长期随访管理、体检异常结果干预跟踪等。通过标准化病例管理，可提升诊疗效率、保障医疗质量，并为科研数据统计、医疗质量改进提供可靠依据。

二、标准化操作流程

步骤1：患者基础信息采集与建档

操作内容：患者首次就诊时，通过信息系统或纸质表格采集基础信息，包括：姓名（某）、性别、出生日期、证件号码号（脱敏处理）、联系方式、紧急联系人信息、既往病史（如高血压、糖尿病等）、过敏史（药物、食物等）、家族病史。

关键要求：信息需真实完整，证件号码号等隐私数据加密存储；患者或其法定监护人签字确认信息准确性。

步骤2：初诊病例记录与初步诊断

操作内容：医师接诊后，详细记录主诉（患者主要不适症状）、现病史（症状发生时间、诱因、发展过程）、体格检查（生命体征、阳性体征、阴性体征）、初步诊断（依据《国际疾病分类ICD》标准编码）。辅助检查（如血常规、影像学报告）需附报告单编号或结果摘要。

关键要求：诊断术语需符合临床规范，避免模糊表述（如“可能”“大概”）；检查结果需与症状关联分析，记录诊断依据。

步骤3：诊疗方案制定与知情同意

操作内容：根据初步诊断，制定个性化诊疗方案，包括治疗目标、具体措施（药物治疗、手术、康复等）、用药名称、剂量、用法、疗程及预期风险。向患者或家属解释方案内容，签署《诊疗知情同意书》，明确双方权利与义务。

关键要求：方案需体现个体化原则，优先选择循证医学支持的治疗手段；知情同意书需包含替代方案说明（如适用）。

步骤4：治疗过程动态记录

操作内容：患者治疗期间，每次复诊/查房需记录：症状变化（如疼痛评分改善情况）、用药后反应（疗效、不良反应）、体格检查更新、辅助检查结果对比、调整方案依据。住院患者需记录每日病程记录、手术记录（如适用）、护理措施等。

关键要求：记录需及时（治疗后24小时内完成），体现诊疗连续性；异常情况（如药物不良反应）需立即上报并记录处理措施。

步骤5：随访管理与疗效评估

操作内容：根据疾病类型设定随访周期（如慢性病患者每月随访，术后患者1周/1个月/3个月随访）。随访方式包括电话、门诊、线上平台等，内容涵盖症状控制情况、用药依从性、生活质量评估、下一步建议。疗效评估分为“显效”“有效”“无效”，并记录判断标准。

关键要求：失访患者需记录原因及再次尝试联系措施；随访数据需反馈至主管医师，动态调治理疗方案。

步骤6：病例归档与数据备份

操作内容：患者诊疗结束后（如出院、疗程结束），将病例资料（信息采集表、检查报告、知情同意书、病程记录、随访记录等）整理归档。电子病例需加密存储，定期备份；纸质病例按时间顺序装订，保存期限符合《医疗机构病历管理规定》（如住院病例保存不少于30年）。

关键要求：归档前需核对病例完整性，缺失资料需补充说明；严禁擅自篡改、伪造病例内容。

三、病例管理规范模板表

患者基本信息表

项目

内容

填写说明

姓名

某

与证件号码一致，非真实姓名

性别

□男□女

单选

出生日期

YYYY年MM月DD日

公历日期

证件号码号（脱敏）

110

隐藏中间8位数字

联系方式

隐藏后4位数字

紧急联系人

某（家属）

关系：□父母□配偶□子女□其他

紧急联系人电话

139

隐藏后4位数字

既往病史

高病史10年，无手术史

列出主要疾病，时间明确

过敏史

青霉素过敏，皮疹

明致敏物及反应类型

家族病史

父亲有高血压病史

列出遗传相关疾病

诊疗过程记录表

日期

时间

就诊类型

主诉

现病史摘要

体格检查（关键指标）

辅助检查结果

初步诊断（ICD编码）

治疗方案

医师签名

2023-10-01

09:30

门诊初诊

反复头痛3月，加重1周

双颞部搏动性疼痛，伴恶心，休息后缓解

BP145/90mmHg，心肺听诊无异常

头颅CT：未见异常

偏头痛（G43.901）

1.休息，避免劳累；2.布洛芬缓释胶囊0.3gpoq8hprn；3.1周后复诊

*医师A

2023-10-08

10:00

门诊复诊

头痛发作2次，程度减轻

恶心症状消失，发作频率从3次/周减1次/周

BP130/85mmHg

——

同上

继续原方案，调整作息时间，避免熬夜；2周后随访

*医师A

随访记录表

随访日期

随访方式

症状控制情况（0-10分，0分无症状）

用药依从性

生活质量评估（良好/一般/差）

异常情况记录

下次随访时间

随访员签名

2023-10-22

电话

头痛评分2分（较前减轻）

规律服药

良好

无

2023-11-05

*护士B

2023-11-0