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高压氧治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

临床诊断：__________（如一氧化碳中毒、缺血性脑血管病后遗症、脑外伤恢复期等具体疾病）

经治医师：__________职称：__________

一、高压氧治疗的医学原理与目的

高压氧治疗是指患者在高于1个大气压（1ATA，约101.3kPa）的特殊密闭舱体内，吸入高浓度氧气（通常氧浓度≥85%）的治疗方式。其核心机制为：在高压环境下，血液中物理溶解氧含量显著增加（常压下每100ml血液仅溶解0.3ml氧，2.5ATA下可增至6.5ml），同时氧气向组织细胞的弥散距离延长（常压下氧弥散半径约30μm，3ATA下可达100μm），从而快速改善全身或局部组织缺氧状态，促进损伤细胞修复、抑制厌氧菌生长、减轻水肿并加速侧支循环建立。

本次治疗的主要目的为：__________（根据患者病情填写，如“改善急性一氧化碳中毒后的脑缺氧状态，预防迟发性脑病”“促进慢性难愈性创面（如糖尿病足溃疡）的血管再生与组织修复”“缓解放射性脑损伤引起的神经功能障碍”等）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（本次治疗适用依据）

根据《高压氧临床应用指南》（2022版），结合您的病情，本次高压氧治疗符合以下适应症：

1.__________（如“急性一氧化碳中毒及中毒后迟发性脑病”）；

2.__________（如“脑外伤或术后恢复期神经功能障碍”）；

3.其他：__________（如“缺血性脑卒中急性期后的神经功能康复”）。

（二）禁忌症（需重点关注）

高压氧治疗存在特定禁忌情况，若您存在以下问题，可能增加治疗风险或无法进行治疗：

绝对禁忌症（存在任一情况则禁止治疗）：

1.未经处理的气胸、纵隔气肿（气体进入胸腔或纵隔，高压环境可能加重气体积聚，导致肺组织受压）；

2.活动性内出血（如消化道出血、颅内出血急性期，高压环境可能影响止血或加重出血）；

3.未控制的癫痫（高压环境可能诱发癫痫发作，增加窒息风险）；

4.未治疗的恶性肿瘤（部分研究提示高压氧可能促进肿瘤血管生成，但尚无明确结论，需结合具体病情评估）；

5.对高压氧治疗设备材料（如舱体密封胶、吸氧面罩材质）严重过敏（可能引发过敏性休克）。

相对禁忌症（需谨慎评估，必要时调整方案）：

1.上呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎（可能因咽鼓管通气不畅，导致中耳/鼻窦气压伤）；

2.未控制的高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，高压环境可能进一步升高血压，增加脑血管意外风险）；

3.视网膜脱离病史（高压环境可能影响视网膜血供，增加复发风险）；

4.严重肺气肿、肺大疱（高压-减压过程可能导致肺大疱破裂，引发气胸）；

5.妊娠早期（孕12周内，高压氧对胎儿的安全性尚无充分证据，需严格权衡利弊）。

经评估，您目前无绝对禁忌症，相对禁忌症已通过__________（如“控制血压至140/90mmHg以下”“积极治疗上呼吸道感染”）处理，风险可控。

三、治疗流程与配合要求

（一）治疗前准备

1.物品准备：需更换医院提供的纯棉衣物（化纤衣物易产生静电，高压氧舱内氧气浓度高，存在燃爆风险）；禁止携带打火机、手机、手表、金属饰品等易燃或易产生静电物品入舱；活动假牙需取下（避免加压时脱落导致误吸）。

2.健康确认：治疗前需测量血压、心率，若出现发热（体温＞38℃）、剧烈咳嗽、耳痛等症状，需暂停治疗并告知医师。

3.咽鼓管通气训练：为预防中耳气压伤，需提前学习“捏鼻鼓气法”（闭口捏鼻，缓慢用力向耳部鼓气，感觉耳部轻微胀感即可）或“吞咽法”（含温水缓慢吞咽），加压过程中需主动配合做上述动作。

（二）治疗过程

高压氧治疗单次时长通常为90-120分钟，具体分为三个阶段：

1.加压阶段（约15-20分钟）：舱内压力从常压（1ATA）逐步升至治疗压力（通常2.0-2.5ATA）。此阶段可能出现耳闷、耳痛（因中耳内外压力不平衡），需持续做“捏鼻鼓气”或吞咽动作，若疼痛剧烈需立即示意舱内医护人员。

2.稳压吸氧阶段（约60-80分钟）：舱内压力维持在治疗压力，通过面罩或鼻导管吸入高浓度氧气（期间可能短暂吸入舱内空气，预防氧中毒）。此阶段需保持呼吸平稳，避免过度换气；若出现口唇麻木、耳鸣、眩晕等不适，需及时告知医护人员。

3.减压阶段（约20-30分钟）：舱内压力缓慢降至常压。此阶段需全程正常呼吸，禁止屏气（屏气可能导致肺组织因内外压力差过大而破裂）；若出现皮肤瘙痒、关节酸痛，