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急性脑梗死临床诊疗指南（2025版）

急性脑梗死是因脑部血流中断导致的神经功能缺损，具有高致残率、高死亡率特点。其诊疗核心在于“时间就是大脑”，需通过多学科协作（MDT）优化全流程管理，最大限度挽救缺血半暗带，降低神经功能损伤。以下从院前处置、急诊评估、再灌注治疗、并发症管理及二级预防五方面展开关键技术要点。

一、院前处置：以“早识别、早转运”为核心

1.症状快速识别：急救调度员需在接到呼叫后1分钟内通过“FAST-ED”评估（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time时间记录、Eyes视力障碍、Dizziness眩晕）判断疑似卒中。对昏迷或无法配合者，观察自主呼吸、瞳孔对称性及肢体反应。

2.转运策略优化：若患者发病≤4.5小时且无明确出血征象，优先转运至具备静脉溶栓能力的卒中中心（A类）；若发病≤6小时且存在大血管闭塞（LVO）高风险（如NIHSS≥6分、失语或凝视麻痹），直接转运至可开展血管内治疗的综合卒中中心（B类），避免二次转诊延误时间。

3.途中监护与预处理：保持平卧位，头偏向一侧防误吸；氧饱和度＜94%时予鼻导管吸氧（2-4L/min）；血压管理需谨慎，仅当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，缓慢静滴拉贝洛尔（5-10mg/次，间隔10分钟可重复），目标降至185/110mmHg以下（为溶栓/取栓预留安全范围）；建立静脉通道（避免葡萄糖溶液），采集血常规、凝血功能（PT/INR、APTT）、血糖（低血糖＜3.3mmol/L时静推50%葡萄糖20ml）。

二、急诊评估：15分钟内完成关键信息整合

1.病史与时间窗确认：重点询问发病时间（最后正常时间，LKN）、既往病史（房颤、高血压、糖尿病）、用药史（抗凝药、抗血小板药）。若为醒后卒中（WUS），以入睡时间为推测LKN，结合多模式影像评估是否符合再灌注治疗条件。

2.神经功能评分：采用NIHSS量表（0-42分）快速量化缺损程度：≤3分为轻型，4-15分为中型，16-22分为中重型，≥23分为重型。同时记录mRS基线评分（0-5分）。

3.影像学分层：

-首选CT平扫（10分钟内完成）：排除脑出血（高密度影）、明确早期缺血征象（脑沟消失、灰白质分界模糊）。

-多模式CT/MRI（CTP或MRIDWI+PWI）：发病4.5小时以上或醒后卒中患者，需通过核心梗死体积（DWI高信号或CTPTmax＞6秒区域）与缺血半暗带（Tmax＞4秒但CBF≥30%正常）比值评估是否存在可挽救组织（半暗带/核心＞1.8为取栓获益人群）。

-血管评估：CTA或MRA明确大血管闭塞部位（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、基底动脉等），为血管内治疗决策提供依据。

三、再灌注治疗：把握时间窗与个体化选择

（一）静脉溶栓：时间窗内的基础治疗

1.适应症：LKN≤4.5小时（阿替普酶）或≤6小时（替奈普酶）；年龄18-80岁（80岁以上需严格评估出血风险）；NIHSS4-25分（轻型卒中如NIHSS≤3分，若为致残性症状如孤立性失语或运动障碍，仍可考虑）；CT无出血或早期大面积梗死（梗死面积＞1/3MCA供血区）。

2.药物选择与剂量：

-阿替普酶（rt-PA）：标准剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%首剂静推（1分钟内），剩余90%静滴（60分钟）。

-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg），单剂静推（5秒内），Ⅲ期试验（TEMPO3）显示其在LVO患者中再通率更高（58%vsrt-PA45%），且不增加症状性颅内出血（sICH）风险。

3.禁忌症更新：

-放宽轻微卒中限制：NIHSS≤3分但存在致残性症状（如单侧手无力影响持物），仍可溶栓（依据POINT试验亚组分析）。

-近期手术史：无颅内/脊柱手术者，术后14天内非关键部位手术（如皮肤活检）非绝对禁忌。

-抗凝治疗：华法林INR≤1.7或新型口服抗凝药（NOAC）停用≥48小时（肾功能正常）或≥72小时（CrCl30-50ml/min）可溶栓。

4.溶栓后监测：每15分钟测血压（目标＜180/105mmHg），2小时内每15分钟神经功能评分，24小时内避免抗凝/抗血小板（除非合并急性冠脉综合征）；溶栓后2-4小时复查CT（出血发生率约6%，其中sICH占1-2%），若出现意识恶化或NIHSS增加≥4分，立即复查CT并启动止血（鱼精蛋白对抗肝素，维生素K+PCC对抗华法林，idarucizumab对抗达比加群）。

（二）血管内治疗：LVO患者的关键补充

1.适应症：前循环LV