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小儿淋巴瘤诊疗指南

小儿淋巴瘤是儿童时期常见的恶性肿瘤之一，占儿童恶性肿瘤的10%-15%，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。由于儿童生长发育特点及肿瘤生物学行为与成人差异显著，其诊疗需结合年龄、病理亚型、危险度分层及远期生存质量综合制定方案。

一、诊断要点

（一）临床表现

儿童淋巴瘤起病隐匿或急骤，症状缺乏特异性，需高度警惕。HL以无痛性进行性淋巴结肿大为典型表现，约60%-90%患儿以颈部或锁骨上淋巴结肿大起病，部分可伴“B症状”（发热＞38℃、盗汗、6个月内体重下降＞10%）。约1/3患儿因纵隔受累出现咳嗽、气促或上腔静脉压迫综合征。NHL临床表现更复杂，与病理亚型密切相关：伯基特淋巴瘤（BL）多为结外起病，腹部受累占70%-80%，表现为腹痛、腹胀、腹部包块，部分因肠套叠或肠梗阻首诊；淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）约80%为T细胞型，好发于前纵隔，易出现胸闷、呼吸困难，甚至急性呼吸衰竭；间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）常表现为皮肤结节、肝脾肿大及多部位淋巴结肿大，约10%-20%合并中枢神经系统（CNS）受累。

（二）实验室检查

1.常规及生化检测：血常规可见贫血、血小板减少（提示骨髓受累）；乳酸脱氢酶（LDH）升高与肿瘤负荷及预后相关，BL患者LDH常显著升高（＞正常上限2倍）；β2微球蛋白（β2-MG）升高提示肿瘤增殖活跃。

2.感染筛查：EB病毒（EBV）血清学检测（VCA-IgM、EA-IgG、EBNA-IgG）对BL、HL（混合细胞型）诊断有辅助意义；HIV抗体检测可排除免疫缺陷相关淋巴瘤。

3.骨髓检查：所有初诊患儿需行骨髓穿刺+活检，明确是否存在骨髓侵犯（NHL骨髓原始细胞≥25%则诊断为淋巴母细胞白血病）。

（三）影像学评估

1.超声检查：用于浅表淋巴结、腹腔及盆腔包块的初步筛查，可评估淋巴结大小（长径＞1.5cm、短径＞1.0cm）、结构（皮质增厚、门部消失）及血流信号。

2.CT/MRI：增强CT是评估深部淋巴结（纵隔、腹膜后）及结外病灶（肝脾、胃肠道、肾脏）的核心手段；MRI对中枢神经系统、骨髓及软组织受累（如脊髓压迫）的分辨率更高，无辐射，适合婴幼儿。

3.PET-CT：18F-FDGPET-CT可评估全身肿瘤代谢活性，用于初始分期、疗效评估及复发监测，但需注意儿童对辐射的敏感性，＜5岁患儿需严格掌握指征，必要时降低辐射剂量（如采用低剂量CT衰减校正）。

（四）病理诊断

病理是确诊的金标准，需完整切除或切开活检（避免细针穿刺）。

1.组织学与免疫组化：HL特征性表现为经典Reed-Sternberg（RS）细胞，结合CD15+、CD30+、PAX5弱表达可确诊；NHL需通过免疫组化区分亚型：BL为CD20+、CD10+、Bcl-6+、Ki-67＞95%、MYC易位（t(8;14)最常见）；T-LBL为CD3+、TdT+、CD1a+/CD4+/CD8+（皮质T细胞表型）；ALCL为CD30+、ALK+（约80%）、EMA+。

2.分子检测：荧光原位杂交（FISH）检测MYC（BL）、ALK（ALCL）、BCL2/BCL6（鉴别弥漫大B细胞淋巴瘤）；二代测序（NGS）可检测克隆性免疫球蛋白重链（IgH）或T细胞受体（TCR）基因重排，辅助诊断疑难病例。

二、分期标准

（一）霍奇金淋巴瘤

采用AnnArbor分期（儿童适用），结合有无“B症状”分为A/B期：

-Ⅰ期：单个淋巴结区或结外器官受累（ⅠE）；

-Ⅱ期：横膈同侧≥2个淋巴结区受累，或单个结外器官+横膈同侧淋巴结受累（ⅡE）；

-Ⅲ期：横膈两侧淋巴结区受累，可伴脾（ⅢS）或结外器官（ⅢE）；

-Ⅳ期：1个或多个结外器官广泛受累（如骨髓、肝、肺实质）。

（二）非霍奇金淋巴瘤

常用St.Jude分期（适用于BL、DLBCL）或COG（儿童肿瘤协作组）分期（适用于LBL、ALCL）：

-Ⅰ期：单个淋巴结区或结外器官（非腹部、非纵隔）局限性受累；

-Ⅱ期：单个结外器官+区域淋巴结受累，或横膈同侧≥2个淋巴结区受累，或腹部单个包块（可完全切除）；

-Ⅲ期：横膈两侧淋巴结区受累，或腹部多个包块（不可完全切除），或纵隔肿块；

-Ⅳ期：骨髓或中枢神经系统受累（CNS+），或肝、肺实质等远处器官转移。

三、治疗策略

治疗需遵循“危险度分层+病理亚型”双导向原则，目标是在根治肿瘤的同时，最小化远期毒性（如生长发育障碍、心脏毒性、第二肿瘤）。

（一）霍奇金淋巴瘤

儿童HL以结节硬化型为主（占70%-80%），预后良好（5年生存率＞90%），治疗强调减少放化疗强度。