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小儿连续性肾脏替代治疗（CRRT）指南

小儿连续性肾脏替代治疗（CRRT）是针对儿童急性肾损伤（AKI）及合并多器官功能障碍（MODS）的重要支持手段，其核心在于通过持续、缓慢的溶质清除和液体管理，维持内环境稳定，为原发病治疗争取时间。相较于成人，儿童在生理特点、器官功能储备及治疗耐受性上存在显著差异，需基于年龄、体重、基础疾病及血流动力学状态制定个体化方案。

一、适应症与启动时机

小儿CRRT的适应症需结合AKI严重程度、合并症及对传统治疗的反应综合判断。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准，AKI3期（血清肌酐≥基线3倍或eGFR＜35ml/min/1.73m2或需要肾脏替代治疗）为明确指征；对于AKI2期（肌酐≥基线2倍或尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时）合并以下情况时需尽早启动：

1.液体超负荷：对利尿剂无反应（尿量＜1ml/kg/h），且液体累积量＞10%体重，表现为急性肺水肿、腹腔高压（膀胱压＞12mmHg）或充血性心力衰竭；

2.严重代谢紊乱：难以纠正的高钾血症（血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变）、代谢性酸中毒（pH＜7.15且HCO??＜12mmol/L）；

3.毒素蓄积：血尿素氮＞36mmol/L（100mg/dl）伴尿毒症症状（如脑病、心包炎）；

4.血流动力学不稳定：无法耐受间断血液透析（IHD）的容量波动，或合并MODS需同时进行炎症因子清除。

新生儿及低体重儿（＜10kg）因肾脏代偿能力差、体表面积/体重比高，即使AKI分期较低（如尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时），若合并呼吸衰竭或循环支持（如ECMO），也应考虑早期CRRT。

二、设备与管路选择

CRRT设备需具备精准的流量控制（最小血流速≤10ml/min）、跨膜压（TMP）监测（范围-50至500mmHg）及液体平衡管理（误差＜5ml/h）。小儿专用管路需满足以下要求：

-预充量：管路+滤器预充量应＜患儿血容量的10%（新生儿血容量约80ml/kg，婴幼儿70ml/kg），必要时预充生理盐水或胶体（如白蛋白）以减少循环波动；

-滤器选择：根据体重选择膜面积（0.1-0.8m2），新生儿（＜2kg）推荐0.1-0.2m2，婴幼儿（2-10kg）0.2-0.4m2，儿童（＞10kg）0.4-0.8m2；膜材料优先选择高生物相容性的聚砜膜或聚酰胺膜，减少炎症激活；

-置换液配置：需根据患儿电解质水平调整，常规置换液成分为Na?130-140mmol/L、K?0-4mmol/L（高钾时0-2mmol/L）、Ca2?1.25-1.75mmol/L（枸橼酸抗凝时需额外补钙）、Mg2?0.5-0.75mmol/L、HCO??25-30mmol/L（或用乳酸盐1-2mmol/L，但肝功能不全者禁用）。

三、参数设置与模式选择

（一）血流速（Qb）

Qb需兼顾溶质清除效率与循环稳定性，通常按3-15ml/kg/min计算（新生儿3-5ml/kg/min，婴幼儿5-10ml/kg/min，儿童10-15ml/kg/min），最低不低于3ml/kg/min（避免管路凝血）。中心静脉导管（CVC）型号需匹配Qb需求（如双腔导管：新生儿4-5Fr，婴幼儿5-7Fr，儿童7-10Fr），股静脉置管因血流稳定更适用于低体重儿，颈内静脉置管则减少活动限制。

（二）置换液流速（Qr）与超滤率（Quf）

Qr是溶质清除的关键参数，推荐剂量为20-40ml/kg/h（新生儿20-30ml/kg/h，重症或脓毒症可增至40-50ml/kg/h）。前稀释模式（置换液在滤器前输入）可降低血液黏度，减少滤器凝血，但溶质清除效率较后稀释低30%-50%；后稀释模式清除效率高，但需加强抗凝监测。Quf需根据液体平衡目标调整（目标液体负平衡≤1-2ml/kg/h，避免低血压），总超滤量=累积液体量-每日生理需要量（按4-2-1法则：10kg以下4ml/kg/h，10-20kg40+2×(体重-10)，＞20kg60+1×(体重-20)）。

（三）治疗模式

-连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：以对流清除中分子物质（如炎症因子）为主，适用于脓毒症、MODS；

-连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）：以弥散清除小分子物质（如尿素、肌酐）为主，适用于高分解代谢AKI；

-连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：联合对流与弥散，兼顾中、小分子清除，为最常用模式；

-缓慢连续性超滤（SCUF）：仅超滤液体，适用于单纯液体超负荷但无严重溶质紊乱者。

四、抗凝管理

小儿因凝血功能未成熟（如新生儿维生素K依赖因子水平低）、血管通路易损伤（CVC相关血栓）及出血风险高（如