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小儿淋巴瘤造血干细胞移植指南

小儿淋巴瘤是儿童时期常见的恶性淋巴系统肿瘤，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。对于初治高危、复发或难治性病例，造血干细胞移植（HSCT）是重要的治愈性手段。其核心在于通过清除体内残留肿瘤细胞，重建正常造血与免疫功能，但需结合患儿年龄、病理类型、疾病状态及器官功能等多维度评估，制定个体化方案。

一、移植前综合评估

移植前需完成系统性评估，明确移植指征并排除禁忌证。

（一）疾病状态评估

1.肿瘤负荷与残留病灶：通过增强CT/MRI、PET-CT（18F-FDG）及骨髓活检（包括流式细胞术、PCR检测微小残留病MRD）综合判断。HL需关注B症状（发热、盗汗、体重下降）、大纵隔肿块（胸腔横径1/3）及结外侵犯；NHL（如伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤）需重点评估中枢神经系统（CNS）受累（脑脊液细胞学、流式检测）、骨髓侵犯程度（25%常提示高危）。

2.危险分层：根据国际预后评分（如儿童NHL的St.Jude分期、HL的AnnArbor分期修订版）结合分子生物学特征（如NHL的MYC/BCL2/BCL6重排、HL的EB病毒状态）划分高危组（如复发时间＜12个月、原发难治、多部位结外侵犯），此类患儿需优先考虑移植。

（二）器官功能评估

1.造血系统：基线血常规、网织红细胞计数，评估骨髓储备功能；肝脾超声或MRI明确是否存在髓外造血或浸润。

2.心功能：超声心动图（LVEF≥50%）、心肌酶谱（肌钙蛋白I正常），蒽环类药物累积剂量需＜300mg/m2（＜1岁婴儿＜200mg/m2）以降低心脏毒性风险。

3.肺功能：肺弥散功能（DLCO≥50%预计值）、高分辨率CT排除间质性肺病；博来霉素累积剂量需＜150U/m2（≤12岁患儿需更严格限制）。

4.肝功能：总胆红素≤1.5倍正常值上限（ULN），ALT/AST≤2倍ULN；乙肝病毒（HBV）DNA需抑制至检测下限（接受抗HBV预防），丙肝病毒（HCV）RNA阳性者需先予直接抗病毒治疗（DAA）。

5.肾功能：血肌酐（Scr）≤1.5倍ULN（根据Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率≥50ml/min/1.73m2），避免顺铂等肾毒性药物累积。

（三）感染筛查与预防

移植前4周内需完成：①病毒学检测（CMV、EBV、HSV、VZV、HIV）；②细菌学（血培养、咽拭子、尿培养）；③真菌（G试验、GM试验、肺部CT）；④结核（T-SPOT.TB、胸片）。CMV血清学阳性供者/受者需提前制定预防方案（如更昔洛韦或莱德西韦）；VZV未免疫患儿需接种疫苗（移植前≥4周），已感染需完成抗病毒治疗且无活动病灶。

二、移植类型选择与预处理方案

根据疾病生物学特性及供者资源，选择自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）或异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。

（一）自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）

适用于对化疗敏感、缓解期（CR1/CR2）且无骨髓受侵的HL（如复发后仍对挽救治疗敏感）及部分NHL（如弥漫大B细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤CR2）。

1.干细胞采集：通过粒细胞集落刺激因子（G-CSF5-10μg/kg/d×5天）联合化疗（如环磷酰胺2-4g/m2）动员，目标采集CD34+细胞≥5×10?/kg（儿童需更高阈值以加速造血重建）。采集物需行肿瘤细胞清除（如CD34+细胞阳性选择或体外化疗净化），尤其NHL骨髓受侵者需确保MRD阴性。

2.预处理方案：以大剂量化疗为主，常用方案包括：①BEAM（卡莫司汀300mg/m2d-6，依托泊苷100mg/m2q12hd-5~d-2，阿糖胞苷200mg/m2q12hd-5~d-2，美法仑140mg/m2d-1）；②TBI+化疗（全身照射200cGy×5次，联合环磷酰胺60mg/kgd-3~d-2）。HL合并大纵隔肿块可联合受累野放疗（10-15Gy）。

（二）异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）

适用于Auto-HSCT后复发、原发难治、骨髓/中枢神经系统受累（如淋巴母细胞淋巴瘤CNS3期）或高风险分子亚型（如伯基特淋巴瘤MYC/BCL2双打击）。

1.供者选择：优先顺序为HLA全相合同胞（MSD）＞HLA全相合无关供者（MUD，10/10位点匹配）＞单倍型相合供者（HID，至少5/10位点匹配）＞脐带血（≥3.5×10?有核细胞/kg）。儿童推荐选择年轻供者（＜50岁）以降低GVHD风险，单倍型移植需联合后环磷酰胺（PTCy）或体外T细胞清除（如CD34+细胞选择）。

2.预处理方案：根据疾病危险度选择清髓性（MAC）或降低强度（