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小儿淋巴结穿刺活检指南

小儿淋巴结穿刺活检是通过细针或粗针获取淋巴结组织或细胞样本，用于明确淋巴结肿大病因的有创检查手段。因其操作相对微创、可重复性高，在儿科临床中广泛应用于感染、免疫性疾病、血液系统肿瘤等疾病的鉴别诊断。以下从适应症、禁忌症、术前准备、操作流程、术后管理及并发症处理等方面进行系统阐述。

一、适应症的精准把握

淋巴结穿刺活检的核心目的是通过病理或病原学证据明确肿大淋巴结的性质，其适应症需结合淋巴结特征、全身症状及病程综合判断。

1.淋巴结本身特征：单个或多个淋巴结直径＞1.5cm（婴幼儿可放宽至1.0cm），质地硬韧或固定（活动度差），边界不清，表面皮肤红肿不明显（排除急性化脓性淋巴结炎），或经2周以上规范抗感染治疗无缩小趋势。

2.伴随全身症状：出现不明原因发热（＞38.5℃持续＞7天）、体重下降（1个月内体重减轻＞5%）、盗汗、肝脾肿大、皮疹或关节痛等，提示可能存在结核、自身免疫性疾病或淋巴瘤。

3.高危预警信号：淋巴结进行性增大（2周内体积增加＞50%），质地由软变硬，与周围组织粘连，或存在“B症状”（发热、盗汗、消瘦）时，需优先考虑恶性病变可能。

4.特殊病原筛查需求：怀疑结核感染时，穿刺样本可用于抗酸染色、结核分枝杆菌培养或PCR检测；怀疑EB病毒、巨细胞病毒感染时，可检测组织中病毒DNA或抗原。

需注意，直径＜1.0cm、质地柔软、活动度好且无全身症状的淋巴结（如生理性反应性增生），通常无需穿刺，可动态观察。

二、禁忌症的严格评估

为避免操作风险，需严格排除以下禁忌情况：

绝对禁忌症：

-凝血功能严重异常（如血小板计数＜50×10?/L，PT/APTT延长＞正常值3秒以上），或正在使用抗凝药物且无法暂停（如华法林需停药至INR＜1.5）。

-穿刺部位皮肤或皮下组织存在感染（如蜂窝织炎、脓肿），可能导致感染扩散。

-患儿无法配合且无法实施有效镇静（如严重躁动、癫痫持续状态）。

相对禁忌症：

-深部淋巴结（如纵隔、腹膜后）或位置邻近大血管、神经（如颈内静脉、臂丛神经），需在超声或CT引导下谨慎操作。

-严重心肺功能不全（如先天性心脏病合并心功能Ⅲ级），操作可能诱发急性心衰。

-患儿存在严重焦虑或恐惧，需通过心理疏导或适度镇静（如口服水合氯醛）改善配合度后再评估。

三、术前准备的规范化流程

充分的术前准备是保障操作安全和结果准确性的关键，需涵盖患儿评估、医患沟通及物品准备三方面。

（一）患儿综合评估

1.病史采集：重点询问淋巴结肿大起始时间、增长速度、伴随症状（发热、盗汗、咳嗽等）、既往感染史（结核、EB病毒）、家族肿瘤史（如淋巴瘤）及用药史（激素、免疫抑制剂）。

2.体格检查：全面触诊淋巴结（记录部位、大小、数目、质地、活动度、压痛），检查肝脾大小，观察皮肤有无皮疹、瘀斑，评估心肺功能（呼吸频率、心率、杂音）。

3.实验室检查：必查项目包括血常规（关注白细胞分类、血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、感染筛查（结核菌素试验、EB病毒抗体、抗核抗体）；怀疑肿瘤时加查乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白。

（二）医患沟通与知情同意

需向患儿监护人详细说明：

-操作目的（明确淋巴结性质，指导后续治疗）；

-操作过程（定位、消毒、穿刺、压迫时间）；

-可能风险（出血、感染、疼痛、标本不足需重复穿刺）；

-替代方案（如淋巴结切除活检的创伤更大，穿刺为首选微创方式）。

沟通时需使用通俗语言，避免专业术语，确保家长充分理解并签署知情同意书。

（三）物品与患儿准备

1.器械与耗材：选择21-23G细针（适用于获取细胞样本）或14-16G粗针（用于获取组织芯），配套5-10ml注射器、无菌手套、碘伏、纱布、棉球、标本瓶（含95%酒精或10%中性福尔马林）、载玻片（用于涂片）。超声引导时需准备无菌探头套。

2.患儿准备：

-禁食：婴幼儿禁食4小时，儿童禁食6小时（防操作中呕吐误吸）；

-镇静：对过度紧张的学龄前儿童（＞3岁），可口服水合氯醛（50mg/kg，最大量1g）；婴幼儿（＜3岁）可由家长怀抱固定，必要时静脉注射咪达唑仑（0.1mg/kg）；

-体位：根据淋巴结位置调整，颈部淋巴结取仰卧位、头偏向对侧；腋窝淋巴结取侧卧位、上肢外展；腹股沟淋巴结取仰卧位、下肢外旋。

四、操作流程的标准化实施

规范的操作步骤可提高成功率并降低并发症风险，需严格遵循无菌原则，建议在超声引导下完成。

（一）定位与消毒

1.超声定位：使用高频超声（7-12MHz）明确淋巴结大小、边界、内部回声（均匀/