小儿淋巴瘤放疗指南.docxVIP

小儿淋巴瘤放疗指南

小儿淋巴瘤是儿童常见的恶性肿瘤之一，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。放疗作为综合治疗的重要组成部分，在控制局部病灶、提高生存率及改善生活质量中发挥关键作用。由于儿童处于生长发育的特殊阶段，放疗需在疗效与毒性间精准平衡，需结合病理类型、分期、化疗反应及器官功能特点制定个体化方案。

一、放疗适应症的精准把握

（一）霍奇金淋巴瘤（HL）

HL以淋巴结受累为主，经典型HL（cHL）占儿童HL的95%以上。放疗适应症主要包括：

1.早期（Ⅰ-Ⅱ期）且存在不良预后因素的患者。不良因素定义为：大纵隔（肿瘤最大横径≥胸腔横径的1/3）、结外受累、血沉（ESR）升高（无B症状时ESR＞50或伴B症状时ESR＞30）、≥3个淋巴结区域受累。此类患者经4-6周期化疗（如ABVD方案）后，若PET-CT提示残留病灶（Deauville评分≥3），需行受累部位放疗（ISRT）。

2.晚期（Ⅲ-Ⅳ期）患者化疗后残留病灶（PET-CT阳性或影像学可见肿块），需针对残留部位补充放疗。

3.特殊部位初始病灶，如韦氏环、骨或皮肤受累，化疗后未完全缓解者。

需注意，儿童HL对化疗高度敏感，单纯化疗已可使早期低危患者获得90%以上的5年无事件生存率（EFS），因此放疗仅用于化疗后残留或高危患者，避免过度治疗。

（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）

儿童NHL以伯基特淋巴瘤（BL）、淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）为主，均属侵袭性肿瘤，放疗适应症更严格：

1.中枢神经系统（CNS）受累或睾丸受累的BL/LBL患者，需对CNS（全脑+全脊髓）或睾丸进行预防性或治疗性放疗。

2.结外原发灶（如鼻腔、眼眶、骨）化疗后未完全缓解的残留病灶，需局部放疗。

3.ALCL患者若存在大肿块（直径＞10cm）或化疗后残留，可考虑小范围放疗。

NHL因进展快、易播散，放疗多作为化疗的补充手段，需严格评估化疗后反应，避免因延迟放疗影响系统治疗效果。

二、放疗前综合评估与准备

（一）临床与影像学评估

1.分期评估：需完善全身PET-CT（或增强CT/MRI）、骨髓穿刺/活检、脑脊液检查（NHL），明确肿瘤范围及浸润程度。PET-CT可精准定位活性病灶，指导靶区勾画，Deauville评分（1-5分）用于评估化疗后残留病灶的活性（评分≥3提示需放疗）。

2.器官功能评估：儿童心肺、甲状腺、性腺等对放疗敏感，需行肺功能（肺通气/弥散）、心电图（ECG）、心肌酶谱（评估心脏基础功能）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及生长激素（GH）水平检测，为放疗计划提供基线数据。

3.生长发育评估：测量身高、体重、骨龄（左手腕X线），评估放疗对骨骼发育的潜在影响（如脊柱侧弯、肢体短缩）。

（二）多学科协作（MDT）讨论

由儿科肿瘤医师、放疗科医师、影像科医师、外科医师及营养师组成MDT团队，重点讨论：

-化疗方案与放疗时序（如ABVD方案需避免与博来霉素同步放疗，以防肺毒性叠加）；

-靶区范围（避免过度扩大照射野，如HL从扩大野放疗（EFRT）过渡到受累部位放疗（ISRT），靶区仅包括化疗前受累淋巴结区域及残留病灶）；

-正常组织限量（如心脏平均剂量＜3Gy，双肺V20＜15%，甲状腺剂量＜20Gy，乳腺（未发育）剂量＜10Gy）。

三、放疗技术优化与剂量控制

（一）靶区定义与勾画

1.临床靶区（CTV）：HL的CTV为化疗前受累淋巴结区域（包括FDG高代谢区域）及化疗后残留病灶，需结合治疗前CT/PET-CT与治疗后影像融合确定。NHL的CTV为化疗后残留的结外病灶（如骨、皮肤）或CNS受累区域（全脑CTV包括脑实质，全脊髓CTV包括硬膜囊内脊髓）。

2.计划靶区（PTV）：考虑摆位误差（儿童因不自主运动，摆位误差可达3-5mm），PTV在CTV基础上外放3-5mm（头颈部）或5-7mm（胸腹部），需通过每日锥形束CT（CBCT）或每周CT验证调整。

（二）放疗技术选择

1.三维适形放疗（3D-CRT）：用于简单靶区（如单侧颈部淋巴结），可通过多野照射减少正常组织受量。

2.调强放疗（IMRT）：适用于复杂靶区（如纵隔、头颈部多区域），通过逆向计划优化剂量分布，降低心脏、肺、甲状腺等器官的高剂量暴露。

3.质子放疗：儿童为质子治疗的优势人群，其Bragg峰特性可减少靶区后正常组织受照（如纵隔放疗时，心脏、肺的低剂量区体积减少50%以上），降低第二原发肿瘤风险（质子治疗后10年第二肿瘤发生率较光子放疗降低约40%）。

（三）剂量分割与总剂量

1.HL：化疗后残留病灶的ISRT推荐剂量为15-25Gy，分15-25次（