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《成人便秘基层诊疗指南(2025版)》

一、概述与定义

便秘是基层门诊最常见的消化系统症状之一，以排便困难、排便次数减少（≤3次/周）或粪便干硬为主要表现。根据罗马Ⅳ标准，成人功能性便秘（FunctionalConstipation,FC）需满足以下条件（症状持续≥6个月，近3个月符合）：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球粪或硬粪；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感；⑤至少25%的排便需手法辅助（如手指助排、盆底按压）；⑥每周自发排便＜3次。需注意，需排除器质性疾病、药物或代谢因素导致的继发性便秘。

基层诊疗中，便秘的识别需兼顾“功能性”与“器质性”的鉴别，重点在于通过简单、可及的方法筛查报警征象，避免漏诊严重疾病（如结直肠癌、甲状腺功能减退等），同时通过生活方式干预和合理用药改善患者生活质量。

二、流行病学与危害

我国成人慢性便秘患病率约为4%-10%，随年龄增长显著升高（60岁以上人群患病率达22%），女性多于男性（约1.5:1）。长期便秘可导致或加重痔疮、肛裂、直肠脱垂等局部并发症；粪便滞留可能诱发肠道微生态失衡，增加肠源性内毒素吸收；部分患者因排便用力诱发心脑血管事件（如心绞痛、脑出血）；此外，便秘与焦虑、抑郁等心理障碍存在双向影响，约30%的慢性便秘患者合并不同程度的心理问题。基层医生需重视便秘的“身心共病”特征，避免仅关注排便症状而忽视整体健康。

三、诊断流程与关键要点

（一）病史采集

基层诊断的核心是通过详细病史区分功能性与继发性便秘，需重点询问以下内容：

1.症状特征：排便频率（自发排便次数/周）、粪便性状（采用布里斯托粪便分型，1-2型提示干硬，6-7型提示稀软）、排便费力程度（是否需手法辅助）、有无排便不尽感或肛门阻塞感；

2.病程与进展：症状持续时间（是否符合罗马Ⅳ标准）、近期是否有加重（如从每周3次降至1次）；

3.伴随症状：是否伴腹痛（排便后缓解多提示功能性）、腹胀（餐后加重需警惕动力障碍）、便血（鲜红色多为痔疮，暗红色或黑便需警惕肿瘤或炎症）、体重下降（＞5%需高度警惕器质性疾病）、贫血（提示慢性失血或营养不良）；

4.用药史：是否长期使用阿片类药物（如吗啡）、抗抑郁药（如三环类）、抗胆碱能药（如阿托品）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、钙剂或铁剂（易引起便秘）；

5.生活方式：每日膳食纤维摄入量（＜25g提示不足）、饮水量（＜1.5L提示可能脱水）、运动量（久坐或缺乏规律运动影响肠道动力）、排便习惯（是否抑制便意、如厕时间过长）；

6.基础疾病：是否合并糖尿病（自主神经病变）、甲状腺功能减退（代谢减缓）、帕金森病（肠道神经调控异常）、脊髓损伤（盆底肌协调障碍）等。

（二）体格检查

基层可实施的关键检查包括：

1.腹部检查：触诊是否有肠型、包块（左下腹条索状包块多为粪块，固定包块需警惕肿瘤）；听诊肠鸣音（减弱提示动力不足，亢进需排除不全性肠梗阻）；

2.直肠指检（必查项目）：评估肛门括约肌张力（增高提示痉挛，降低提示松弛）、直肠内是否有粪块滞留（干硬粪球提示出口梗阻）、直肠黏膜是否光滑（结节或溃疡需警惕肿瘤）、指套是否染血（鲜红色多为痔疮，暗红色需警惕肿瘤或炎症性肠病）；

3.盆底肌功能初筛：嘱患者做排便动作（模拟用力排便），观察肛门是否外凸（正常应外凸，无外凸提示盆底肌矛盾收缩）；做提肛动作（模拟收缩肛门），评估括约肌收缩力（减弱提示松弛）。

（三）辅助检查

基层需优先选择简单、经济的检查：

1.实验室检查：血常规（贫血提示失血或营养障碍）、便常规+潜血（阳性需警惕肿瘤或炎症）、甲状腺功能（TSH升高提示甲减）、血糖（升高提示糖尿病神经病变）；

2.影像学检查：腹部立位平片（判断是否存在肠梗阻或巨结肠）；

3.转诊指征：若出现以下“报警症状”，需及时转诊至上级医院进一步检查（如结肠镜、结肠传输试验、排粪造影）：①年龄＞40岁新出现的便秘；②便血（尤其是暗红色血便或黑便）；③体重下降＞5%；④贫血（血红蛋白＜110g/L）；⑤腹部触及固定包块；⑥直肠指检发现直肠肿物或狭窄；⑦便秘与腹泻交替（需排除炎症性肠病或肿瘤）。

四、治疗原则与具体方案

（一）非药物治疗（一线推荐）

1.饮食调整：

-膳食纤维：每日摄入量25-35g（相当于燕麦50g+苹果200g+西兰花200g），推荐选择可溶性纤维（如果胶、燕麦β-葡聚糖），可软化粪便并增加粪便体积；避免仅补充不可溶性纤维（如麦麸），可能加重肛门阻塞感；

-水分摄入：每日饮水1.5-2.0L（心肾功能正常者），晨起空腹饮用