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《骨科创伤手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、总则

本规范适用于成人及青少年四肢、躯干骨与关节创伤的开放/闭合手术治疗，涵盖骨折、脱位、韧带/肌腱损伤及合并软组织缺损的复合伤。核心原则包括：①生命优先原则：遵循“损伤控制骨科（DCO）”理念，严重多发伤患者优先处理危及生命的损伤（如颅脑、胸腹腔出血），骨折以临时固定（外固定架、牵引）为主，待生命体征稳定后再行确定性手术；②解剖复位与功能平衡：关节内骨折（如胫骨平台、髋臼）需达到≤2mm的复位精度以降低创伤性关节炎风险，干骺端/骨干骨折在维持力线、长度、旋转的前提下可接受3-5mm的移位；③微创技术主导：优先选择经皮/小切口复位（MIPPO技术）、髓内钉固定等术式，减少软组织剥离范围（如股骨干骨折髓内钉手术皮肤切口≤8cm），保留骨膜血运；④生物力学适配：内固定选择需与骨折类型匹配（如粉碎性股骨转子间骨折首选PFNA-II而非DHS，桡骨远端骨折伴骨质疏松推荐锁定钢板）；⑤个体化治疗：根据患者年龄（如儿童骨骺损伤选择骺板保护技术）、合并症（如糖尿病患者延长制动时间至8-12周）、功能需求（运动员需缩短康复周期）调整方案。

二、术前评估与准备

（一）全身状况评估

1.生命体征与合并症管理：所有患者需完成血常规、凝血功能（INR≤1.5）、肝肾功能、心电图及血气分析。合并高血压者术前血压控制目标为≤160/100mmHg（避免低血压影响组织灌注）；糖尿病患者空腹血糖≤8.0mmol/L，HbA1c≤7.5%（脆性糖尿病需内分泌科会诊）；冠心病患者需评估心功能（NYHA≤II级），近期心肌梗死（6个月）者推迟择期手术。

2.凝血与血栓风险：采用Caprini评分评估VTE风险，高危（评分≥5分）患者术前12小时启动低分子肝素（4000IU皮下注射），并联合机械预防（间歇充气加压装置）。

（二）局部损伤评估

1.软组织损伤分度：开放骨折按Gustilo-Anderson分型：I型（伤口1cm，清洁）、II型（1-10cm，无广泛软组织损伤）、III型（10cm，伴肌肉/血管损伤或污染严重）。III型需急诊清创（伤后6-8小时内），合并血管损伤（足背动脉/胫后动脉搏动消失）需优先行血管探查（冷缺血时间≤6小时）。

2.骨折类型与稳定性：闭合骨折通过X线（正侧位+斜位）明确骨折线走向、移位方向（成角、短缩、旋转）；CT三维重建（层厚≤1mm）用于关节内骨折（如Pilon骨折、股骨髁间骨折），评估关节面塌陷程度及骨折块数量；MRI（T2加权像）用于隐匿性骨折（如股骨颈不全骨折）及韧带/软骨损伤（如膝关节ACL断裂）的诊断。

（三）术前方案制定

1.手术时机选择：闭合骨折无神经血管损伤者，肿胀高峰期（伤后3-5天）前或消退后（伤后7-10天）手术，避免急诊切开导致皮肤坏死；开放骨折I/II型伤后8小时内清创+内固定，III型先行清创+外固定架临时固定，5-7天后行二期内固定或皮瓣覆盖。

2.内固定物预选择：根据骨折部位（如股骨干选髓内钉，胫骨远端选锁定钢板）、骨质疏松程度（骨密度T值-2.5时需增加螺钉数量或使用膨胀螺钉）、患者活动需求（老年人转子间骨折优先选择PFNA，年轻患者选动力髋螺钉）。

三、手术操作核心规范

（一）麻醉与体位

1.麻醉选择：上肢骨折首选臂丛神经阻滞（超声引导提高成功率），下肢骨折可选择腰硬联合麻醉（合并脊柱畸形者改用全麻），多发伤患者建议全麻以保证气道安全。

2.体位固定：需兼顾术野暴露与患者舒适，如股骨近端骨折取沙滩椅位（患髋垫高30°），胫骨平台骨折取仰卧位（大腿近端上止血带，膝关节屈曲30°），避免长时间压迫腓总神经（可在腓骨小头处垫软枕）。

（二）切口与显露

1.切口设计原则：沿Langer皮肤张力线（如上肢取外侧纵行切口），避开主要血管神经（如桡神经在肱骨中下段后外侧走行），关节周围切口避免跨越伸屈侧（如膝关节前正中切口需绕过髌骨内缘）。

2.软组织保护：使用宽头拉钩（如Senn拉钩）轻柔牵拉，避免锐性剥离骨膜（干骺端骨折保留1/3骨膜血运），电刀功率控制在30-40W（减少热损伤），重要神经（如腓总神经）需在直视下分离并套橡皮条标记。

（三）骨折复位与固定

1.复位技术：

-间接复位：通过牵引（如股骨骨折使用牵引床）、外固定架撑开恢复力线，避免直接剥离骨折端（适用于粉碎性骨折）；

-直接复位：关节内骨折需直视下复位（如胫骨平台塌陷骨折用顶棒抬高关节面），克氏针临时固定后C臂验证（关节面台阶≤2mm）；

-旋转控制：通过解剖标志（如股骨大转子与前上棘连线）或髓内钉瞄准器（如胫骨髓内钉需确保髌骨中点与髓腔