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2025年医保特殊病种管理制度

为进一步健全基本医疗保险特殊病种保障机制，切实减轻参保人员因患重特大疾病、慢性病产生的医疗费用负担，提升医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等法律法规及政策要求，结合我国医疗保障事业发展实际，现就完善2025年基本医疗保险特殊病种管理制度制定如下实施细则。

第一章总则

第一条本制度所称医保特殊病种，是指经医学界定需长期或终身治疗、医疗费用高、对健康损害大，且符合基本医疗保险保障范围的疾病类型。具体分为两类管理：

一类特殊病种（重大疾病类）：包括恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）、终末期肾病（尿毒症）、器官/造血干细胞移植术后抗排异治疗、重型再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮（伴重要脏器损害）、脊髓性肌萎缩症（SMA）等需持续高强度治疗的疾病；

二类特殊病种（慢性疾病类）：包括糖尿病（伴并发症）、高血压病（Ⅲ级高危及以上）、冠心病（心功能Ⅲ级及以上）、慢性阻塞性肺疾病（Ⅲ级及以上）、类风湿性关节炎（活动期）、帕金森病、癫痫（强直阵挛发作每月≥2次）、精神分裂症（稳定期需维持治疗）等需长期规范管理的疾病。

第二条特殊病种管理遵循保障基本、精准分类、动态调整、规范高效原则，重点解决参保人员因特殊病种导致的因病致贫、因病返贫问题，同时防范医保基金不合理支出风险。

第三条本制度适用于参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的全体参保人员（以下统称参保人）。

第二章认定管理

第四条特殊病种实行分级认定、属地管理、全省互认制度。认定机构须为二级及以上定点医疗机构（含中医、中西医结合医院），且具备与所认定病种相关的诊疗科目和专家团队。

省级医保部门负责制定全省统一的特殊病种认定标准（附后），市级医保部门可结合本地实际补充细则，但不得降低国家及省级标准。

第五条认定流程：

（一）申请：参保人持本人医保凭证、近2年内与申请病种相关的完整病历资料（包括住院病历、门诊病历、检查检验报告、病理诊断报告等），向参保地任意一家二级及以上定点医疗机构提出认定申请；

（二）初审：医疗机构指定具有副高级及以上职称的专科医师（精神类疾病需指定精神科医师）对申请材料进行初审，填写《特殊病种认定申请表》，签署明确意见；

（三）复审：医疗机构组织3名及以上同专业或相关专业专家（其中至少1名为主任医师）进行集体评审，重点审核诊断依据的充分性、治疗方案的必要性及病历资料的真实性；

（四）公示与备案：通过复审的，由医疗机构在院内公示3个工作日（涉及精神类疾病的除外），无异议后将认定结果录入医保信息系统，并同步推送至参保地医保经办机构备案；

（五）结果反馈：认定结果自申请之日起15个工作日内通过医保APP、短信等方式告知参保人，认定有效期原则上为2年（恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗等需持续治疗的病种可延长至3年）。

第六条异地认定管理：参保人在异地就医期间确诊特殊病种的，可凭就医地二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历资料，向参保地医保经办机构申请异地认定。经审核符合认定标准的，参保地医保经办机构应参照本地流程完成认定，不得要求重复检查。

第七条动态复核：医保经办机构每2年对在认定有效期内的特殊病种参保人进行一次动态复核。复核重点包括：治疗方案是否符合临床路径、医疗费用是否存在异常增长、是否存在冒名顶替等违规行为。复核不通过的，终止特殊病种待遇；复核通过的，重新确认有效期。

第三章诊疗服务管理

第八条特殊病种诊疗实行定点管理、协议约束。参保人认定特殊病种后，可选择1-2家定点医疗机构（含基层医疗机构）作为主诊机构，其中一类特殊病种需至少选择1家三级定点医疗机构。

定点医疗机构应与医保经办机构签订《特殊病种服务协议》，明确诊疗范围、用药目录、检查项目、费用控制等责任条款。

第九条诊疗规范要求：

（一）定点医疗机构须为特殊病参保人建立电子健康档案，记录完整的诊疗过程（包括用药、检查、治疗等信息），并与医保信息系统实时对接；

（二）接诊医师须严格遵循国家或省级卫生健康部门发布的临床诊疗指南、临床路径及医保用药管理规定，不得开具与所患特殊病种无关的药品、检查；

（三）对于一类特殊病种，鼓励实施多学科会诊（MDT），制定个性化治疗方案；对于二类特殊病种，推广家庭医生签约服务，由基层医疗机构负责日常随访管理；

（四）门诊处方量一般不超过30日用量（中草药不超过14日用量），因病情需要延长的，须在病历中注明理由并经科室负责人审核；

（五）严格控制高值检查、自费项目使用比例，一类特殊病种年度自费项目占比不得超过总费用的15%，二类不得超过10