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《成人肥胖症基层诊疗指南(2025版)》

一、肥胖症的定义与核心评估指标

成人肥胖症是一种由遗传、环境、代谢等多因素共同作用引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪过度蓄积和分布异常为特征，可显著增加心血管疾病、2型糖尿病、骨关节炎等并发症风险。本指南采用世界卫生组织（WHO）推荐的体质指数（BMI）作为主要诊断标准，结合腰围（WC）评估中心性肥胖风险，必要时参考体脂率（BF%）综合判断。

核心诊断阈值：

-BMI（体重kg/身高m2）：超重为24.0~27.9，肥胖为≥28.0（中国人群标准）；

-腰围（WC）：男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖（增加代谢综合征风险）；

-体脂率（BF%）：男性≥25%、女性≥30%（适用于肌肉量异常者，如运动员需结合其他指标）。

二、基层诊疗的核心评估流程

基层医疗机构需通过“三步骤法”完成肥胖症的系统评估，重点识别潜在并发症及危险因素，为个体化干预提供依据。

（一）临床信息采集

1.病史询问：

-肥胖病程：起病年龄、体重增长速率（如近1年体重增加≥5%需警惕代谢紊乱）；

-饮食与运动习惯：记录24小时饮食回顾（重点关注高热量零食、含糖饮料摄入）、日常活动强度（如久坐时间、每周运动频率）；

-伴随症状：有无多饮多尿（提示糖尿病）、夜间打鼾（提示睡眠呼吸暂停）、关节疼痛（提示骨关节炎）；

-用药史：是否长期使用糖皮质激素、抗精神病药物等致胖药物；

-家族史：一级亲属是否有肥胖、糖尿病或心血管疾病史。

2.体格检查：

-必查项目：身高、体重（精确至0.1kg）、腰围（髂前上棘与肋下缘中点水平）、血压（坐位测量，非同日3次异常需诊断高血压）；

-重点观察：皮肤褶皱处有无黑棘皮征（提示胰岛素抵抗）、甲状腺是否肿大（排除甲减性肥胖）、下肢是否水肿（鉴别心源性或肾性水肿）。

（二）辅助检查分级实施

基层需根据患者BMI及合并症风险分层选择检查项目，避免过度医疗：

-基础筛查（所有肥胖患者）：空腹血糖（FPG）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、肝功能（ALT、AST）、血尿酸（UA）；

-高风险人群（BMI≥30或合并高血压/糖尿病）：增加口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1c）、睡眠呼吸监测（基层可通过STOP-Bang问卷初筛）；

-疑难病例（体重快速增加或常规干预无效）：建议检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、皮质醇节律（排除库欣综合征），基层需转诊至上级医院。

（三）合并症与风险分层

根据BMI、WC及并发症情况，将患者分为低、中、高风险层，指导干预强度：

-低风险：BMI24.0~27.9，无WC超标及任何并发症；

-中风险：BMI24.0~27.9伴WC超标，或BMI≥28.0无显著并发症；

-高风险：BMI≥28.0伴高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停或BMI≥32.5（无论是否合并症）。

三、个体化干预方案的基层实施

干预目标为3~6个月内体重减轻5%~10%（低风险）或10%~15%（高风险），以改善代谢指标为核心，优先采用生活方式干预，必要时联合药物或转诊手术。

（一）生活方式干预（一线措施）

1.医学营养治疗（MNT）：

-能量控制：根据性别、年龄、活动量计算每日总能量需求，设定300~500kcal/d的能量缺口（如轻体力活动女性每日摄入1200~1500kcal，男性1500~1800kcal）；

-膳食结构：

-碳水化合物：占总能量50%~60%，优选全谷物（如燕麦、糙米）、低GI水果（如苹果、蓝莓），限制精制糖（每日添加糖＜25g）；

-蛋白质：占15%~20%，以优质蛋白为主（鱼、禽、蛋、豆制品），肾功能正常者可适当增加（1.2~1.5g/kg体重）；

-脂肪：占20%~30%，减少饱和脂肪（＜10%总能量）及反式脂肪（如油炸食品），增加不饱和脂肪（坚果、深海鱼）；

-进食行为：推广“三餐定时+少量多餐”（如上午10点、下午3点加餐1份低糖水果），避免夜间进食（晚8点后不摄入热量），使用小餐具（碗≤200ml）控制食量。

2.运动处方：

-有氧运动：每周≥150分钟中等强度（如快走、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%~70%），可分5次完成（每次30分钟）；

-抗阻运动：每周2~3次（如深蹲、举哑铃），重点锻炼大肌群（下肢、核心），增加肌肉量以提升基础代谢率；

-日常活动：减少久坐