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《骨科脊柱手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、适用范围与术语定义

本规范适用于成年及青少年脊柱退变性疾病（如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病）、创伤（椎体骨折、脱位）、畸形（特发性/退变性脊柱侧凸、后凸畸形）、感染（脊柱结核、化脓性脊柱炎）及肿瘤（原发/转移性脊柱肿瘤）的开放及微创手术诊疗。

核心术语界定：

-脊柱手术分级：根据操作复杂度分为四级（I级：简单减压；II级：单节段融合；III级：多节段/畸形矫正；IV级：复杂肿瘤切除/翻修手术）；

-关键解剖标志：椎弓根“四壁一底”（皮质骨壁与松质骨底）、神经根管“三柱结构”（上关节突前内侧、椎体后缘、椎间盘后外侧）、硬脊膜“张力带”（与黄韧带、后纵韧带的毗邻关系）；

-融合生物学：指植骨材料（自体骨、同种异体骨、人工骨）与宿主骨通过骨传导、骨诱导、骨生成实现的结构性愈合，需满足“力学稳定+生物活性”双条件。

二、术前评估规范

术前评估需遵循“全维度、分层级”原则，重点明确手术指征、风险预判及方案优化。

（一）临床评估

1.病史采集：需详细记录症状持续时间、加重诱因（如体位变化、负重）、伴随症状（下肢放射痛、间歇性跛行、大小便功能障碍）及既往治疗史（保守治疗效果、外院手术史）。特别关注老年患者合并症（高血压、糖尿病、冠心病）及骨质疏松程度（需检测骨密度T值）。

2.体格检查：

-神经功能：重点评估肌力（MMT分级）、感觉（痛温觉、轻触觉）、反射（膝腱/跟腱反射、病理征）；

-脊柱序列：测量Cobb角（站立位全脊柱正侧位片）、矢状位平衡（SVA、PI-LL差值）；

-功能状态：采用VAS（疼痛视觉模拟评分）、ODI（Oswestry功能障碍指数）、SRS-22（脊柱侧凸研究学会量表）量化评估。

（二）影像学评估

1.基础检查：全脊柱正侧位+动力位X线（评估稳定性）、CT平扫+三维重建（显示骨结构细节，如椎弓根形态、骨折线）、MRI（T1/T2加权像评估脊髓/神经根受压、椎间盘信号）。

2.进阶检查：

-复杂畸形：CT脊髓造影（CTM）或3D-CTA（评估血管走行）；

-肿瘤/感染：PET-CT（鉴别良恶性）、增强MRI（显示病灶血供）；

-神经卡压：神经电生理（肌电图、神经传导速度）明确责任节段。

（三）手术指征与禁忌

绝对指征：脊髓/马尾神经进行性损伤（如肌力≤3级、大小便失禁）、严重脊柱不稳（动力位片移位4mm/成角10°）、肿瘤/感染灶压迫需急诊减压。

相对指征：保守治疗3-6个月无效（如腰椎管狭窄症步行距离500米）、畸形进展（侧凸Cobb角45°或每年进展5°）。

禁忌：严重心肺功能不全（NYHA心功能IV级）、未控制的全身感染、精神疾病无法配合康复。

（四）多学科协作（MDT）

复杂病例（如重度侧凸合并脊髓空洞、肿瘤侵犯大血管）需联合神经外科、麻醉科、放射科、康复科制定方案。重点讨论：神经保护策略（如术中唤醒试验）、内植物选择（钛合金/可吸收材料）、术后抗凝方案（预防DVT同时避免出血）。

三、手术操作核心规范

（一）减压术

1.目标：彻底解除神经压迫，同时保留脊柱稳定性（避免过度切除小关节）。

2.关键步骤：

-椎板切除：使用高速磨钻逐层磨除椎板，暴露硬膜囊后缘；神经根管扩大时，需去除上关节突内侧1/3（保留外侧2/3维持稳定性），注意保护根袖处蛛网膜；

-钙化组织处理：后纵韧带骨化（OPLL）需用超声骨刀沿骨化灶边缘剥离，避免硬膜撕裂；椎间盘突出需用垂体钳分次切除，残留碎片需用神经探子探查确认。

3.注意事项：术中持续生理盐水冲洗（避免热损伤），硬膜暴露后覆盖脑棉保护；神经根管减压后需用神经拉钩轻提神经根，验证活动度（正常可移动2-3mm）。

（二）融合术

1.术式选择：

-前路融合（ALIF）：适用于L4-5/L5-S1椎间盘病变（腹膜后入路，避免大血管损伤）；

-后路融合（PLIF/TLIF）：经典术式，TLIF（经椎间孔入路）对神经根干扰更小；

-侧路融合（XLIF/DLIF）：适用于胸腰段，需避开腰丛神经（L1-L4）。

2.植骨材料：优先选择自体髂骨（融合率90%以上），骨量不足时联合同种异体骨（需辐照灭活）或人工骨（如β-TCP+rhBMP-2，需严格把握剂量，避免异位骨化）。

3.融合器放置：需居中于椎间隙，前后缘不超过椎体终板（避免前方大血管或后方神经压迫），高度恢复至正常椎间隙的80%-90%（过高易导致邻近节段应力集中）。

（三）内固定术

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