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《间质性肺病诊断与治疗指南(2025年版)》

一、疾病概述与分类更新

间质性肺病（InterstitialLungDisease,ILD）是一组以肺泡壁、肺泡腔及肺间质炎症和纤维化为核心病理特征的异质性肺疾病，涉及200余种病因。其临床本质为肺组织对损伤的异常修复反应，最终可进展为不可逆的肺纤维化和呼吸衰竭。2023年美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）联合更新了ILD分类标准，核心框架如下：

1.已知病因的ILD：包括结缔组织病相关ILD（CTD-ILD，如系统性硬化症、类风湿关节炎）、药物/治疗相关ILD（如抗心律失常药胺碘酮、化疗药物博来霉素）、环境/职业暴露相关ILD（如石棉肺、矽肺）、慢性过敏性肺炎（HP）等。

2.特发性间质性肺炎（IIP）：以特发性肺纤维化（IPF）为代表，还包括特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）等。其中IPF占IIP的60%以上，是最常见的进展性纤维化ILD（PF-ILD）。

3.肉芽肿性ILD：以结节病为典型，病理特征为非干酪样肉芽肿形成。

4.其他罕见ILD：如淋巴管肌瘤病（LAM）、肺泡蛋白沉积症（PAP）、朗格汉斯细胞组织细胞增多症（LCH）等。

需强调的是，约30%的ILD患者初诊时无法明确病因（未分类ILD），需通过动态随访完善诊断。

二、诊断流程与关键技术

ILD的诊断需遵循“临床-影像-病理”多学科协作（MDT）原则，核心步骤如下：

（一）临床评估：定位病因与风险分层

1.病史采集：重点关注：①症状演变：进行性呼吸困难（90%以上患者首发症状）、干咳（无痰或少量白黏痰）、发病时间（急性3月，亚急性3-12月，慢性12月）；②暴露史：职业粉尘（如硅、煤尘）、宠物/霉菌接触（HP相关）、药物使用（如生物制剂、免疫检查点抑制剂）；③基础疾病：自身抗体阳性（如抗核抗体、抗拓扑异构酶I抗体）提示CTD-ILD；④家族史：家族性肺纤维化（约5%的IPF存在端粒酶基因突变）。

2.体格检查：特征性体征包括双下肺Velcro啰音（约80%的IPF患者）、杵状指（见于50%的IPF及慢性HP）、皮肤/关节异常（如系统性硬化症的雷诺现象、指端硬化）。

（二）影像学：高分辨率CT（HRCT）为核心

HRCT是ILD诊断的“影像学金标准”，可直接显示肺间质病变的分布、类型及严重程度。关键读片要点：

-网格影：提示肺纤维化，多见于IPF、CTD-ILD；

-蜂窝肺：IPF的特异性表现（敏感性60%，特异性90%），表现为直径3-10mm的囊腔，成簇分布于胸膜下及肺基底段；

-磨玻璃影（GGO）：提示活动性炎症或肺泡填充，可见于iNSIP、COP、急性HP；

-牵张性支气管扩张：与纤维化程度正相关，常见于进展期IPF；

-分布特征：胸膜下/基底段为主（IPF）、中上肺为主（结节病、HP）、沿支气管血管束分布（结节病）。

需注意：约15%的早期ILD患者HRCT可能仅表现为GGO，需结合肺功能及动态随访。

（三）肺功能检查：量化损伤程度

1.通气功能：限制性通气障碍（FEV1/FVC正常或升高，FVC80%预计值）为ILD典型表现；

2.弥散功能：一氧化碳弥散量（DLCO）下降（80%预计值），反映肺泡-毛细血管膜损伤；

3.运动耐量：6分钟步行试验（6MWT）中血氧饱和度（SpO2）88%或下降4%提示病情较重，是肺移植评估的重要指标。

（四）病理与生物标志物：精准鉴别

1.支气管肺泡灌洗（BAL）：

-细胞分类：淋巴细胞比例40%提示HP或结节病（CD4+/CD8+3.5支持结节病，1支持HP）；

-嗜酸性粒细胞25%提示嗜酸性肺炎；

-中性粒细胞5%可见于IPF或CTD-ILD（与纤维化进展相关）。

2.经支气管肺活检（TBLB）：适用于结节病（诊断阳性率约70%）、HP（可见非坏死性肉芽肿），但对IPF诊断价值有限（因病变呈“斑片性”分布）。

3.外科肺活检（SLB）：为IIP的确诊依据，需在MDT评估后进行。IPF的病理特征为“寻常型间质性肺炎（UIP）”：病变呈胸膜下、基底段分布，可见纤维化灶和蜂窝囊腔，伴成纤维细胞灶（活动性纤维化的标志）。

（五）MDT讨论：整合多维度信息

所有ILD患者需经呼吸科、放射科、病理科联合讨论，尤其对HRCT不典型（如无蜂窝肺的疑似IPF）或治疗反应不佳的病例。MDT结论需明确：①具体ILD类型；②纤维化进展风险（如UIP型、基线FVC下降10%提示高风险）；③是否存在可干预病因（如HP的抗原暴露、CTD的活动