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《老年病科临床诊疗指南(2025版)》

一、老年病诊疗核心原则

老年患者因其生理功能衰退、多器官系统受累、共病复杂及药物代谢异常等特点，诊疗需突破单一疾病管理模式，遵循“全人评估-功能导向-动态调整”的核心逻辑。

1.1全人评估优先

老年综合评估（CGA）是诊疗起点，涵盖健康状态（疾病诊断、实验室指标）、功能状态（日常生活能力ADL、工具性日常生活能力IADL）、认知状态（MMSE/MoCA量表）、心理状态（GDS抑郁量表）、社会支持（家庭照护能力、经济条件）及环境安全（居家跌倒风险）六大维度。需特别关注“老年综合征”（如跌倒、衰弱、认知障碍、营养不良）的早期识别，此类问题常为多因素叠加结果，单一疾病治疗难以改善。例如，主诉“反复头晕”的患者，可能合并体位性低血压（药物相关）、前庭功能减退（老化）、贫血（慢性疾病性）及焦虑（心理因素），需通过CGA明确主因与诱因。

1.2功能维护为目标

区别于年轻患者的“治愈”导向，老年诊疗更强调“功能维持”。评估终点不仅是实验室指标达标（如血糖、血压），更需关注患者能否独立完成进餐、如厕、行走等基础活动（ADL评分≥6分）及参与社会活动的能力（IADL评分≥8分）。例如，85岁合并糖尿病、冠心病的患者，空腹血糖控制目标可放宽至7-8mmol/L（避免低血糖导致跌倒），同时优先保障其每日30分钟户外行走能力（降低肌少症风险）。

1.3动态调整策略

老年患者病情变化快，需建立“评估-干预-再评估”的循环机制。建议：①急性事件期（如感染、骨折）每3天复评；②稳定期每1-3个月复评；③药物调整后2周内监测不良反应（如电解质、肝肾功能）。例如，起始使用抗凝药物的房颤患者，需在1周内复查INR，同时观察有无皮肤瘀斑、黑便等出血迹象，若合并肾功能不全（eGFR＜30ml/min），需将达比加群剂量减半并缩短监测间隔。

二、老年常见综合征诊疗规范

老年综合征是老年病科区别于专科的核心诊疗内容，需系统干预而非对症处理。

2.1跌倒

评估要点：①病史采集（近1年跌倒次数、跌倒时活动状态、有无意识丧失）；②体格检查（肌力、平衡功能：闭目站立试验、步速测试）；③辅助检查（动态血压监测体位性低血压、24小时心电图捕捉心律失常）；④环境评估（居家照明、地面防滑、扶手设置）。

干预措施：①分层管理：1年内≥2次跌倒或1次外伤跌倒为高风险，需多学科干预；②药物调整：减少或停用镇静催眠药（如地西泮）、长效降压药（如氨氯地平缓释片）、抗精神病药（如奥氮平）；③运动处方：每周3次平衡训练（如单腿站立30秒×5组）+抗阻训练（弹力带抬腿15次×3组）；④环境改造：卫生间安装扶手、卧室设置夜灯、移除地面电线；⑤心理支持：跌倒后焦虑可能加重平衡障碍，需联合心理科进行认知行为治疗。

2.2衰弱

诊断标准（FRAIL量表）：乏力（自觉活动耐力下降）、步速减慢（4米步速＞6秒）、体重下降（1年内＞5%）、活动量减少（每日活动时间＜30分钟）、握力降低（男性＜28kg，女性＜18kg）。满足3项及以上可诊断。

干预核心：①营养支持：蛋白质摄入≥1.2g/kg/d（如60kg患者需72g/d，可通过乳清蛋白粉补充），维生素D水平维持30-50ng/ml（不足时口服骨化三醇0.25μgqd）；②运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走）+2次抗阻训练（如深蹲），避免久坐（每小时起身活动3分钟）；③病因排查：贫血（铁/叶酸缺乏）、甲状腺功能减退、慢性感染（如牙源性感染）是常见可逆因素，需针对性治疗。

2.3认知障碍

鉴别诊断：需区分阿尔茨海默病（AD，隐袭起病、记忆障碍为主）、血管性认知障碍（VaD，急性卒中后阶梯式进展）、路易体痴呆（LBD，波动性认知、视幻觉、帕金森症状）及药物性（如抗胆碱能药物：氯苯那敏、山莨菪碱）。

干预原则：①非药物治疗优先：认知训练（数字排序、物品回忆）、音乐疗法（每日30分钟熟悉曲目）、环境简化（减少噪音、固定物品位置）；②药物治疗：AD患者可使用多奈哌齐（起始5mgqn，3个月后增至10mg），需监测心动过缓（心率＜55次/分需减量）；VaD患者重点控制血压（目标130-140/70-80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；③照护者培训：教授沟通技巧（简短指令、正面鼓励）、防走失措施（佩戴定位手环）。

2.4营养不良

筛查工具：使用微型营养评估简表（MNA-SF），≤11分提示营养不良风险。

干预方案：①饮食调整：少食多餐（每日5-6餐），优先选择高密度营养食物（如鸡蛋、鱼肉、坚果泥）；②口服营养补充（ONS）：每日额外补充200-400kcal（如全营养配方粉50g+温水200ml）