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儿科病例分析标准报告写作模板

在儿科临床实践中，每一个病例都是独特的，其中蕴含着宝贵的临床经验和启示。一份规范、深入的病例分析报告，不仅是对临床工作的总结与反思，更是提升诊疗思维、促进学术交流的重要载体。撰写一份高质量的儿科病例分析报告，需要严谨的逻辑、详实的资料和清晰的表达。为此，我们结合儿科临床特点及学术规范，梳理并形成以下写作模板，旨在为各位同仁提供有益的参考。

一、病例摘要(CaseSummary)

病例摘要并非简单的病史罗列，而是对整个病例核心信息的高度凝练与概括，其目的是让读者在最短时间内掌握病例的关键要素。

*患儿基本信息：姓名（或使用化名/病例号）、性别、年龄（精确到日/月/年，视具体情况而定）、入院日期、入院科室、住院号（若有）。

*现病史(HistoryofPresentIllness)：以时间为线索，详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。重点包括：

*起病情况：发病时间、地点、可能的诱因。

*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素，以及伴随症状。对于发热，需记录热程、热峰、热型（如有特点）；对于咳嗽，需记录性质、频率、有无痰、喘息等。

*病情发展与演变：症状的动态变化，是否出现新的症状或原有症状加重/缓解。

*诊治经过：入院前在其他医疗机构的就诊情况，包括诊断、所用药物（名称、剂量、用法、疗程）、检查结果及治疗反应。

*入院时情况：概括患儿入院时的主要状态，如精神、神志、饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

*既往史(PastMedicalHistory)：

*平素健康状况：平素体质、营养状况。

*既往疾病史：如是否患过麻疹、水痘、肺炎、腹泻等，有无传染病接触史。

*手术史、外伤史。

*过敏史：药物、食物及其他过敏原过敏史，需注明过敏表现。

*个人史(PersonalHistory)：

*出生史：胎次、产次、孕周、分娩方式、出生体重、有无窒息、Apgar评分（如有记录）。

*喂养史：母乳喂养、人工喂养或混合喂养，辅食添加情况，目前饮食结构。

*生长发育史：体格发育（体重、身高增长情况）、神经心理发育（如抬头、坐、爬、走、说话等里程碑出现时间）是否与同龄儿相符。

*预防接种史：按国家计划免疫程序完成情况，需注明具体疫苗及接种时间（可简化为“按国家计划免疫程序预防接种”）。

*家族史(FamilyHistory)：父母年龄、职业、健康状况，有无与患儿类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病史。兄弟姐妹健康状况。

二、体格检查(PhysicalExamination)

详细记录入院时的体格检查结果，既要全面系统，又要突出重点，特别是与主诉和诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

*一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP，根据年龄选择合适袖带）、体重、身高（长）、头围。精神状态（如精神萎靡、烦躁不安、嗜睡、神志清楚等）、神志、面色（红润、苍白、发绀等）、体位、哭声（洪亮、微弱、尖直等）、有无呼吸困难、皮肤弹性、有无脱水貌。

*皮肤黏膜：有无黄染、皮疹（类型、部位、形态、分布）、出血点、瘀斑、水肿、发绀、黄疸，弹性，湿度，淋巴结（浅表淋巴结大小、质地、活动度、有无压痛）。

*头颈部：头颅大小、形状，前囟（大小、张力、是否平坦），颅骨有无缺损、乒乓感。眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、分泌物，巩膜有无黄染，瞳孔大小、对光反射是否灵敏。耳鼻咽喉：有无异常分泌物、畸形，外耳道是否通畅，乳突有无压痛；口腔黏膜是否光滑，有无溃疡、疱疹、鹅口疮，牙齿数目，舌质、舌苔，咽部是否充血，扁桃体大小、有无分泌物或脓点，喉部有无喘鸣。颈部是否柔软，有无抵抗，有无包块，气管是否居中，甲状腺有无肿大。

*胸部：胸廓是否对称，有无畸形（如鸡胸、漏斗胸），有无三凹征。

*肺部：视诊（呼吸频率、节律、深度），触诊（语颤），叩诊（清音、浊音、实音、鼓音），听诊（呼吸音性质、强弱，有无干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音）。

*心脏：视诊（心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围），触诊（心尖搏动最强点位置，有无震颤），叩诊（心界大小，需结合年龄），听诊（心率、心律、心音强弱，有无杂音及其部位、性质、传导方向、强度、出现时期）。

*腹部：视诊（腹部是否平坦、对称，有无胃肠型、蠕动波，有无腹壁静脉曲张），触诊（腹软、紧张，有无压痛、反跳痛，部位、程度；肝脾大小、质地、边缘、表面光滑度、有无压痛；腹部有无包块及其大小、位置、质地、活动度），叩诊（鼓音、移动性浊音，肝区叩痛，肾区叩痛），听诊（肠鸣音频率、强弱，有无血管杂音）。

*肛门直肠及外生殖器