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2026年妇幼健康与临床协作计划

以“全周期、一体化、精准化”为核心理念，聚焦妇女儿童健康需求，通过优化资源配置、强化多学科协同、完善服务链条，构建覆盖孕前、孕产、产后、儿童期及女性全生命周期的健康管理体系。本计划立足区域医疗资源现状，以妇幼保健机构为枢纽，综合医院为支撑，基层医疗机构为网底，联动社区、公共卫生机构及科研单位，重点从服务体系整合、重点人群管理、技术协作深化、能力提升工程、质量控制强化、信息化支撑升级六大维度推进实施，目标实现区域孕产妇死亡率控制在8/10万以下，5岁以下儿童死亡率控制在5‰以下，妇女常见病筛查率达90%以上，高危妊娠管理规范率100%，儿童早期发展服务覆盖率85%以上，切实提升妇幼健康服务的公平性、可及性与获得感。

一、服务体系整合：构建分级协同的服务网络

（一）建立三级协作责任矩阵。以省级妇幼保健院为龙头，统筹区域内3家三级综合医院（产科、新生儿科、妇科为重点学科）、10家市级妇幼保健院及20家县级妇幼保健机构，明确“省级-市级-县级”三级机构的功能定位。省级机构负责疑难重症救治、技术标准制定、人才培训及科研转化；市级机构承担区域内危重症转诊、技术指导及二级专科建设；县级机构聚焦基础保健、常见病诊疗及基层随访。同时，推动200家社区卫生服务中心、乡镇卫生院与上级机构签订协作协议，明确“首诊筛查-分类转诊-随访管理”职责，确保90%的基础保健服务在基层完成，10%的复杂病例通过绿色通道转诊至上级机构。

（二）完善双向转诊标准化流程。制定《区域妇幼健康转诊目录》，明确30项转诊指征（如孕28周前宫颈长度＜25mm需转诊至市级机构行环扎术，新生儿Apgar评分≤3分需2小时内转至省级新生儿重症监护室），配套《转诊操作手册》规范转诊文书、信息传递（需同步电子病历、检查报告及风险评估表）、转运保障（配备120急救车+产科/新生儿专科护士跟车）及接收响应（上级机构30分钟内完成接诊评估）。建立转诊效果评价机制，每月统计转诊及时率（目标≥95%）、接诊反馈率（目标100%）及患者满意度（目标≥90%），未达标的机构需提交整改方案。

（三）推进多机构联合门诊建设。针对孕产期合并症（如妊娠期糖尿病、甲状腺疾病）、儿童发育行为问题（如孤独症谱系障碍、语言发育迟缓）、更年期综合征等复杂场景，在市、县级机构开设“产科+内分泌科”“儿科+心理科”“妇科+营养科”联合门诊，由主诊医师牵头组织多学科讨论（MDT），制定个性化诊疗方案。2026年计划在市级机构开设5类联合门诊，县级机构开设3类，每门诊日安排固定时段，确保患者“一次挂号、多科会诊”，减少重复检查，缩短诊疗周期30%以上。

二、重点人群管理：实施全周期精准健康干预

（一）孕产妇全周期健康管理。建立“孕前-孕早-孕中-孕晚-产后”五阶段管理模块。孕前阶段，基层机构开展免费优生优育检查（包括TORCH筛查、叶酸利用能力检测），对高风险人群（如肥胖、糖尿病史）转诊至上级机构进行生育力评估及风险干预；孕早期（＜13+6周），基层机构完成首次产检（核实孕周、建立档案、进行妊娠风险初筛），对风险评估≥橙色（如血压≥160/100mmHg）的孕妇24小时内转诊至市级高危孕产妇管理中心；孕中期（14-27+6周），市级机构主导进行胎儿系统超声筛查、唐氏综合征血清学筛查，对高风险孕妇（如NT增厚、血清学高风险）转诊至省级机构行产前诊断（羊水穿刺或无创DNA-Plus）；孕晚期（≥28周），所有孕妇纳入“妊娠风险动态评估”，每周通过孕妇健康管理APP提交胎动计数、血压/血糖监测数据，基层医生实时预警（如胎动＜10次/2小时触发红色预警，需2小时内就诊）；产后阶段，基层机构在产后3天内完成家庭访视（检查子宫复旧、哺乳情况），产后42天与市级机构联合开展母婴健康复查（产妇盆底功能评估、婴儿神经心理发育筛查），对产后抑郁高风险女性（爱丁堡量表≥10分）转诊至精神科参与心理干预项目。

（二）0-6岁儿童健康管理。构建“发育监测-筛查评估-干预康复”链式服务。基层机构负责0-3岁儿童每月1次的体格生长监测（使用WHO儿童生长标准）、神经心理发育预警征筛查（如3月龄不追视、6月龄不会翻身），对筛查异常儿童转诊至县级儿童早期发展中心进行标准化评估（采用丹佛发育筛查量表DDST-Ⅱ、贝利婴幼儿发展量表BSID-Ⅲ）；县级中心对确诊发育迟缓儿童（如大运动、语言发育落后≥2个标准差）制定干预方案（包括家庭康复指导、每周2次的感统训练），并与特殊教育机构对接；市级机构负责孤独症谱系障碍、脑性瘫痪等复杂病例的诊断（使用ADOS-2评估工具）及多学科康复（整合康复科、心理科、特教老师），同时建立“家长课堂”，每月开展2次培训（内容涵盖行为干预技巧、家庭环境调整）。针对早产儿（胎龄＜37周），建立“出院-