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2026年肝病医院肝炎抗病毒治疗实施方案

一、总体目标与适用范围

本方案以“精准化、个体化、全程管理”为核心原则，覆盖乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染的抗病毒治疗全流程，适用于我院门诊及住院肝炎患者（含初治、经治、特殊人群）。目标是通过规范诊疗路径、优化药物选择、强化随访监测，实现病毒学持续抑制（HBVDNA/HCVRNA低于检测下限）、生化学指标复常（ALT/AST正常）、肝组织学改善（延缓肝纤维化/肝硬化进展），降低肝癌及终末期肝病发生率。

二、治疗前基线评估规范

治疗启动前需完成全面评估，明确病毒学特征、肝脏损伤程度及合并症状态，为个体化方案制定提供依据。

1.病原学与血清学检测

-HBV感染者：需检测HBVDNA定量（高敏检测，下限≤20IU/mL）、乙肝两对半（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）、HBV基因型（B/C型为主需关注肝纤维化进展差异）、耐药突变位点（对经治患者检测rt区耐药相关突变，如rtM204V/I、rtL180M等）。

-HCV感染者：检测HCVRNA定量（高敏检测，下限≤15IU/mL）、HCV基因分型（1-6型）、HCV核心抗原（用于HCVRNA检测前快速筛查）。

2.肝脏生化学与功能评估

-必查项目：ALT、AST、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（CHE）；

-肝脏储备功能：Child-Pugh评分（评估肝硬化患者代偿状态）、MELD评分（终末期肝病患者预后判断）；

-肝纤维化/肝硬化评估：FibroScan（肝脏弹性成像，LSM≥12.4kPa提示肝硬化）、血清学标志物（透明质酸HA、Ⅲ型前胶原肽PⅢP、Ⅳ型胶原CⅣ、层粘连蛋白LN，联合FIB-4指数或APRI评分提高准确性）；

-影像学检查：腹部超声（筛查占位性病变）、肝脏增强MRI/CT（疑似肝癌或超声提示结节时）。

3.合并症与器官功能评估

-肾功能：血肌酐（Cr）、估算肾小球滤过率（eGFR），重点关注长期使用核苷类似物（NAs）患者（如替诺福韦酯可能影响肾小管功能）；

-骨代谢：骨密度检测（DXA）、血清钙/磷、25-羟维生素D，用于干扰素治疗或长期使用NAs患者（TAF对骨代谢影响较小）；

-其他系统：血常规（白细胞、血小板，评估脾功能亢进）、甲状腺功能（干扰素治疗可能诱发甲亢/甲减）、血糖（HCV感染或干扰素治疗可能导致糖代谢异常）；

-特殊人群：妊娠女性需检测甲状腺功能、凝血功能；肝硬化患者需筛查食管胃底静脉曲张（胃镜或超声内镜）、腹水（超声）。

三、抗病毒治疗核心策略

根据病原类型（HBV/HCV）、疾病阶段（免疫耐受期/活动期、肝硬化代偿/失代偿）、患者特征（年龄、妊娠状态、合并症）制定分层治疗方案。

（一）慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗

1.治疗启动指征

-HBeAg阳性患者：HBVDNA≥20000IU/mL（1×10?copies/mL）且ALT持续升高（＞ULN）；或HBVDNA持续阳性且肝纤维化≥F2（FibroScan≥9.4kPa）；

-HBeAg阴性患者：HBVDNA≥2000IU/mL（1×10?copies/mL）且ALT持续升高；或HBVDNA持续阳性且肝纤维化≥F2；

-肝硬化患者（无论HBVDNA水平）：均需启动抗病毒治疗；

-特殊人群：肝衰竭、肝癌术后、接受免疫抑制治疗/化疗患者（无论HBVDNA水平），需提前或同步抗病毒预防。

2.一线药物选择

-初治患者优先选择强效低耐药药物：

-替诺福韦艾拉酚胺（TAF）：适用于多数患者，尤其肾功能不全（eGFR≥30mL/min）、骨密度降低者（每日25mg，对肾小管及骨代谢影响显著低于TDF）；

-丙酚替诺福韦（TPV）：新型NAs，临床研究显示48周HBVDNA转阴率＞90%，耐药屏障与TAF相当，部分患者可缩短达到病毒学应答时间；

-聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）：适用于有意愿追求临床治愈（HBsAg转阴或血清学转换）、年龄＜40岁、基线HBsAg定量＜1500IU/mL、HBeAg阳性且HBVDNA＜1×10?IU/mL的患者（疗程48周，部分患者可延长至96周）。

3.经治患者优化调整

-对NAs单药治疗24周HBVDNA下降＜2logIU/mL（部分应答）或治疗中HBVDNA反弹（病毒学突破）者：

-确认是否存在依从性问题（