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妇科子宫肌瘤切除术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]年龄：[年龄]住院号：[住院号]床号：[床号]

一、术前诊断及病情评估

经系统检查，您目前诊断为：子宫肌瘤（具体类型：如肌壁间肌瘤/浆膜下肌瘤/黏膜下肌瘤，数目：单发/多发，最大直径：[X]cm，位置：[如子宫前壁下段/宫底部/宫颈等]）。诊断依据包括：

1.症状：您主诉[如“经期延长（8-10天/周期）、经量增多（每日需用夜用卫生巾6-8片，伴血块），近3个月出现头晕、乏力”或“下腹部坠胀感，尿频（每2小时排尿1次，夜尿3-4次）”等具体症状]，已影响正常生活质量；

2.辅助检查：妇科超声提示[描述关键结果，如“子宫增大如孕10周，肌层见多个低回声结节，最大位于子宫前壁，大小约7.5cm×6.2cm×5.8cm，边界清，内见血流信号”]；盆腔MRI增强扫描显示[补充细节，如“肌瘤向宫腔突出约30%，未穿透浆膜层，与周围组织分界清晰，未见明显侵犯征象”]；血常规提示[如“血红蛋白82g/L（正常110-150g/L），提示中度贫血”]；

3.妇科查体：[如“外阴阴道无异常，宫颈光滑，子宫增大如孕10周，质硬，活动度可，前壁可触及明显结节感，无压痛”]。

结合您的年龄（[年龄]岁）、生育需求（[如“已育/未育，有再生育计划”]）及合并症（[如“合并高血压病1级（药物控制稳定）”或“无其他系