腹腔镜下输尿管手术知情同意书.docx

腹腔镜下输尿管手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

经您的主管医师详细评估，结合您的病史、症状、体征及辅助检查（如泌尿系CT、静脉肾盂造影、超声等）结果，目前您诊断为__________（如输尿管结石并肾积水/输尿管狭窄/输尿管肿瘤/输尿管损伤等）。经科室讨论，您的病情已具备手术指征，且腹腔镜下输尿管手术为目前推荐的主要治疗方式。为帮助您充分了解手术相关信息，现向您及家属说明以下内容，请仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、手术必要性说明

您目前的病情（具体描述：如“左侧输尿管中段