甲亢性心衰病人护理个案.docVIP

甲亢性心力衰竭患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复心悸、气促1月余，加重伴双下肢水肿3天。

既往史：2024年诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢），未规律服药及复查。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

现病史：

患者1月前无明显诱因出现活动后心悸、气促，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，轻微活动即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约500ml/日），遂至我院急诊就诊。

体格检查：

体温：37.2℃

脉搏：126次/分（节律不齐，呈房颤律）

呼吸：28次/分

血压：145/85mmHg

意识：清醒，烦躁不安

皮肤：多汗，温暖潮湿

甲状腺：Ⅱ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音

心脏：心界向左扩大，心率152次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音

肺部：双肺底可闻及湿啰音

腹部：肝肋下2cm，质软，轻压痛，移动性浊音阴性

四肢：双下肢中度凹陷性水肿

辅助检查：

甲状腺功能：FT312.5pmol/L（参考值2.1-5.4pmol/L），FT435.2pmol/L（参考值9.1-19.1pmol/L），TSH0.01mIU/L（参考值0.3-4.5mIU/L），均显著异常。

心电图：心房颤动，心室率140-160次/分，ST-T段改变。

心脏超声：左心房内径45mm，左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）40%，提示左心扩大，收缩功能减退。

胸部X线：心影增大，双肺淤血。

实验室检查：BNP2500pg/ml（显著升高），肝肾功能、电解质大致正常。

初步诊断：

甲状腺功能亢进症（Graves病可能性大）

甲亢性心脏病

心房颤动

急性左心衰竭（NYHAⅣ级）

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

心功能：急性左心衰竭，活动耐力显著下降，轻微活动即感气促。

心律：心房颤动，心室率快（140-160次/分），脉搏短绌明显。

容量负荷：双下肢水肿，尿量减少，提示液体潴留。

呼吸系统：

呼吸功能：呼吸急促（28次/分），双肺底湿啰音，存在气体交换受损。

代谢系统：

甲状腺功能：甲亢未控制，代谢率增高，表现为多汗、心悸、烦躁。

营养与排泄：

营养：患者因甲亢消耗增加，但气促影响进食，存在营养风险。

排泄：尿量减少，需关注肾功能变化。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情突然加重，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后。

社会支持：家属陪伴，支持系统良好，但对疾病认知不足。

经济状况：退休教师，医保覆盖，经济压力较小。

（三）风险评估

跌倒风险：因心衰导致活动耐力下降，加之甲亢引起的肌无力，跌倒风险高。

皮肤完整性受损风险：水肿导致皮肤张力增加，循环差，易发生压疮。

药物不良反应风险：抗甲亢药物（如甲巯咪唑）可能引起肝功能损害、白细胞减少；洋地黄类药物易发生中毒。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

气体交换受损：与急性左心衰竭导致的肺淤血有关。

心输出量减少：与甲亢性心脏病、心房颤动、心肌收缩力减弱有关。

体液过多：与心衰导致的水钠潴留有关。

焦虑：与病情危重、担心预后有关。

知识缺乏：与对甲亢及心衰的治疗、护理知识不了解有关。

有皮肤完整性受损的风险：与水肿、消瘦、活动受限有关。

有跌倒的风险：与活动耐力下降、肌无力有关。

四、护理措施

（一）急性心衰抢救与监护

体位与休息：

立即协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。

保持环境安静，限制探视，保证患者充分休息。

氧疗：

给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

监测血氧饱和度，维持在95%以上。

药物治疗配合：

利尿剂：遵医嘱静脉注射呋塞米40mg，观察尿量变化，记录24小时出入量。

洋地黄类药物：静脉注射毛花苷丙0.4mg，注意监测心率、心律，警惕洋地黄中毒（如黄绿视、心律失常）。

β受体阻滞剂：因患者心率快，在血压允许的情况下，遵医嘱静脉注射美托洛尔5mg，控制心室率，改善心肌重构。

抗甲亢药物：口服甲巯咪唑10mg，每日3次，抑制甲状腺激素合成。

糖皮质激素：必要时静脉滴注氢化可的松，抑制甲状腺激素释放。

病情监测：

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化。

每小时记录呼吸、意识状态，观察咳嗽、咳痰情况，判断肺淤血是否改善。

监测电解质（尤其是血钾）、肾功能、甲状腺功能、BNP等指标。

（二）甲亢症状的护理

环境管理：

保持病室安静、凉爽，避免强光和噪音刺激，减少探视。

患者出汗多，及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁干燥。

饮食护理：

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果，以