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回肠末端切开术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

患者男性，58岁，因“反复右下腹痛伴腹泻1月余，加重3天”于2025年12月18日入院。既往有2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍（0.5gtid），血糖控制在空腹6.2-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

主诉：反复右下腹痛伴腹泻1月余，加重3天伴发热。

现病史：

患者1月前无明显诱因出现右下腹痛，呈持续性隐痛，伴腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，无黏液脓血，未予重视。3天前腹痛加重，呈阵发性绞痛，腹泻次数增至每日7-8次，伴发热，最高体温38.8℃，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。遂至我院急诊就诊，查血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比86.5%；腹部CT示回肠末端肠壁增厚伴周围渗出，考虑“回肠末端炎性狭窄伴不全肠梗阻”。急诊予禁食、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2gq12h）、补液等治疗后，腹痛稍缓解，但仍有发热。为进一步治疗，以“回肠末端炎性狭窄伴不全肠梗阻”收入胃肠外科。

手术及术后情况：

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年12月20日在全麻下行“腹腔镜辅助回肠末端切开探查+肠粘连松解术”。术中见回肠末端约15cm肠段肠壁增厚、僵硬，与周围肠系膜粘连，肠腔狭窄，遂行肠壁切开探查，未见肿瘤及溃疡，予粘连松解后关腹。手术时长约120分钟，术中出血约50ml，未输血。术后转入外科ICU监护，予呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O）、心电监护、胃肠减压、抗感染（哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h）、抑酸（泮托拉唑40mgqd）、营养支持（肠外营养：复方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml+葡萄糖500mlqd）等治疗。术后第1天（12月21日）患者意识清醒，生命体征平稳，拔除气管插管，转回普通病房继续治疗。术后第2天（12月22日）肛门排气，予拔除胃肠减压管，开始少量饮水。术后第3天（12月23日）出现切口红肿、渗液，予换药时留取渗液培养，调整抗生素为美罗培南1gq8h。目前为术后第5天（12月25日），患者精神状态尚可，未诉明显腹痛，肛门排便1次，为黄色软便，切口渗液减少，红肿减轻。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

症状与体征：

腹部：腹平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音约3次/分，切口敷料干燥，少量淡红色渗液，周围皮肤红肿消退约80%。

管道：留置右侧颈内静脉导管1根（用于静脉输液），通畅，无红肿渗液；留置导尿管1根，尿液清亮，每日尿量约1500ml。

实验室及影像学检查：

血常规（12月25日）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数210×10?/L。

生化检查：血糖6.8mmol/L，白蛋白32g/L，电解质正常。

切口渗液培养（12月23日）：结果示大肠埃希菌生长，对美罗培南敏感。

（二）心理社会评估

患者因术后切口感染，担心恢复时间延长及治疗费用增加，情绪略显焦虑。家属对患者病情较为关心，能积极配合护理，但对术后饮食及活动指导的认知不足，多次询问“什么时候能正常吃饭”“能不能下床走路”。

（三）营养评估

患者术前因肠梗阻禁食3天，术后禁食5天（至12月22日开始饮水），目前仅能进食少量流质（米汤、藕粉），每日摄入量约200ml。肠外营养支持仍在继续，白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），体重较术前下降2kg（术前65kg，现63kg）。

（四）自理能力评估

采用Barthel指数评估：进食（5分）、洗澡（0分）、修饰（5分）、穿衣（5分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、如厕（5分）、床椅转移（5分）、行走（5分）、上下楼梯（0分），总分为50分，属于中度依赖。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

切口感染的风险：与手术创伤、术后抵抗力下降、切口渗液有关。

营养失调：低于机体需要量：与术前禁食、术后胃肠功能未完全恢复、摄入不足有关。

焦虑：与担心切口感染预后及治疗费用有关。

知识缺乏：与缺乏术后饮食、活动及切口护理相关知识有关。

自理能力缺陷：与术后体力未恢复、切口疼痛（轻度）有关。

四、护理措施

（一）切口感染的预防与护理

切口换药护理：

严格遵循无菌操作原则，每日换药1次，观察切口渗液颜色、量及性质，换药后用无菌敷料覆盖。

保持切口周围皮肤清洁干燥，若渗液浸湿敷料，及时更换。

遵医嘱使用美罗培南抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应（如皮疹、腹泻等）。

体温监测：每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，