动静脉吻合瘘术后的护理个案.docVIP

动静脉内瘘成形术后个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“慢性肾小球肾炎”进展为慢性肾脏病5期（尿毒症期），于2025年10月12日在局部麻醉下行左前臂桡动脉-头静脉端侧吻合内瘘成形术。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

术前评估：左前臂血管条件良好，桡动脉直径约2.5mm，头静脉直径约2.0mm，Allen试验阳性（提示尺动脉供血正常）。术后返回病房时，左前臂敷料清洁干燥，无渗血、肿胀，可触及吻合口处连续性震颤，听诊闻及吹风样血管杂音，末梢血运良好（手指皮温正常、毛细血管充盈时间＜2秒）。

二、术后护理措施

（一）体位与活动管理

术后6小时内取平卧位，左前臂抬高至高于心脏水平20-30°（垫软枕支撑），以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免术侧肢体受压，禁止在术侧手臂测量血压、抽血、输液或提重物（术后1个月内避免负重＞1kg）。术后第1天指导患者进行握拳-松拳训练（每次5-10分钟，每日3-4次），促进血液循环，防止血栓形成；术后1周可逐渐增加活动量，如腕关节屈伸运动，但需避免剧烈运动或过度外展。

（二）伤口与出血观察

伤口观察：每日观察敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。术后24小时内密切监测伤口渗血量，若敷料渗血较多（如1小时内渗透两层敷料），及时报告医生处理。

出血预防：术后6小时内避免剧烈咳嗽、打喷嚏或用力排便，防止腹压增高导致伤口裂开或出血。指导患者勿用手抓挠伤口周围皮肤，防止皮肤破损引起感染。

拆线时间：术后10-14天根据伤口愈合情况拆线，拆线后仍需保持局部清洁，避免接触污水，防止感染。

（三）内瘘功能监测

内瘘功能是维持透析患者生命线的关键，需重点监测以下指标：

震颤与杂音：每2小时触摸吻合口处震颤（如“猫喘样”感觉），听诊血管杂音（连续性、吹风样）。若震颤减弱或消失、杂音变弱或消失，提示可能存在血栓形成，需立即通知医生。

肢体肿胀与疼痛：观察术侧手臂有无肿胀、疼痛或皮肤颜色改变。若出现明显肿胀（臂围较对侧增加＞2cm）、皮肤发紫或苍白，可能为静脉回流障碍或动脉供血不足，需及时处理。

末梢血运：每日检查手指皮温、颜色及毛细血管充盈时间，若手指发凉、发紫或麻木，提示末梢循环障碍，需调整体位或遵医嘱使用改善循环药物。

（四）并发症预防与护理

血栓形成

高危因素：术后活动减少、高凝状态（如患者血红蛋白＞110g/L）、血管痉挛。

预防措施：遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），指导患者按时服药；密切监测凝血功能（PT、APTT），避免出血风险。若怀疑血栓形成，立即行血管超声检查，必要时行溶栓或手术取栓。

感染

高危因素：伤口污染、免疫力低下（尿毒症患者易合并感染）。

预防措施：严格无菌操作，换药时戴无菌手套；观察伤口有无红肿、热痛或脓性分泌物，若出现体温升高（＞38.5℃）或白细胞计数增高，及时遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）。

肿胀手综合征

表现：术侧手臂明显肿胀、疼痛，严重时影响关节活动。

处理：抬高患肢，遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），必要时行内瘘限流术或结扎侧支循环。

动脉瘤与假性动脉瘤

预防：避免在内瘘同一部位反复穿刺，透析时采用绳梯式穿刺法（每次穿刺点相距0.5-1cm）；避免术侧手臂受压或外伤。若出现局部膨隆、搏动性肿块，及时行超声检查，必要时手术治疗。

（五）疼痛与心理护理

疼痛管理：术后伤口疼痛多为轻度至中度，可通过抬高患肢、分散注意力（如听音乐、聊天）缓解；若疼痛评分＞4分（NRS评分），遵医嘱使用非甾体类镇痛药（如布洛芬），避免使用影响凝血功能的药物（如阿司匹林）。

心理护理：患者因担心内瘘功能及透析效果，易出现焦虑情绪。护理人员需耐心解释内瘘的重要性及护理方法，鼓励患者参与自我管理（如每日触摸震颤），增强其信心。同时，向家属说明术后护理要点，共同参与患者康复。

（六）饮食与用药指导

饮食调整：指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，促进伤口愈合。限制钠盐摄入（每日＜3g），避免水钠潴留加重肢体肿胀；若患者存在高钾血症，需限制香蕉、橙子等含钾高的食物。

用药指导：遵医嘱服用降压药（如硝苯地平），将血压控制在140/90mmHg以下（避免过低导致内瘘血流量不足）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若服用抗凝药（如华法林），需定期监测INR（国际标准化比值），维持在2.0-3.0之间。

三、出院指导

（一）内瘘日常维护

自我监测：每日早晚触摸内瘘震颤、听诊杂音，若发现异常（如震颤消失、杂音减弱），立即就医。

皮肤护理：保持术侧手臂皮肤清洁，避免抓挠或碰撞，透析前用肥皂水清洗手臂，透析后保持穿刺部位干燥24小时。

避免损伤：禁止在术