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- 2026-03-04 发布于江西
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脑出血个案护理
一、患者基本信息
姓名：李某
性别：男
年龄：58岁
住院号：2025012345
入院时间：2025年1月15日
入院诊断：
右侧基底节区脑出血（量约30ml）
高血压病3级（很高危）
2型糖尿病
既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。无吸烟、饮酒史。
入院时生命体征：
T：36.8℃
P：88次/分
R：20次/分
BP：180/110mmHg
意识状态：嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5）
神经系统体征：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
二、病情评估
（一）急性期评估（入院第1-3天）
意识与瞳孔：患者入院时呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单回答问题，但言语含糊。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。入院后2小时，患者意识障碍加重，出现浅昏迷，GCS评分降至9分（E2V3M4），左侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。立即行头颅CT检查，提示右侧基底节区脑出血量增加至40ml，中线结构向左移位约5mm。
生命体征：血压持续升高，最高达190/115mmHg，心率波动在90-100次/分，呼吸频率22-24次/分，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。
神经系统功能：左侧肢体肌力降至2级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征持续阳性，右侧巴氏征阴性。
并发症风险：患者卧床，存在压疮、肺部感染、深静脉血栓等风险。
（二）恢复期评估（入院第4-14天）
意识状态：经手术治疗后，患者意识逐渐恢复，术后第3天意识转为嗜睡，GCS评分11分（E3V3M5），术后第7天意识清醒，能准确回答问题，言语清晰。
生命体征：血压控制在130-140/80-90mmHg，心率70-80次/分，呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。
神经系统功能：左侧肢体肌力逐渐恢复至3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
并发症：术后第5天出现肺部感染，体温38.5℃，血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞百分比85%，胸部CT提示双肺下叶炎症。
三、护理问题分析
根据患者病情，结合临床护理规范，确定以下护理问题：
护理问题
相关因素
预期目标
1.急性意识障碍
脑出血导致颅内压升高，脑组织受压
患者意识逐渐恢复，GCS评分提高至13分以上
2.有颅内压增高的危险
脑出血量增加，脑水肿加重
患者颅内压维持在正常范围（10-15mmHg），无头痛、呕吐等症状
3.有受伤的危险
意识障碍，肢体活动障碍
患者住院期间无坠床、跌倒等意外事件发生
4.有皮肤完整性受损的危险
长期卧床，局部皮肤受压
患者住院期间皮肤完整，无压疮发生
5.有肺部感染的危险
卧床，咳嗽反射减弱，痰液排出不畅
患者肺部感染得到控制，体温正常，肺部听诊无湿啰音
6.有深静脉血栓形成的危险
长期卧床，肢体活动减少，血液高凝状态
患者下肢无肿胀、疼痛，D-二聚体正常，无深静脉血栓形成
7.营养失调：低于机体需要量
意识障碍导致进食困难，机体代谢增加
患者营养状况改善，体重维持稳定，白蛋白水平正常
8.焦虑/抑郁
疾病导致肢体功能障碍，担心预后
患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理
四、护理措施实施
（一）急性期护理（入院第1-3天）
1.病情观察与监测
意识与瞳孔：每15-30分钟观察一次意识状态、瞳孔大小及对光反射，准确记录GCS评分。若发现意识障碍加重、瞳孔不等大等异常，立即报告医生。
生命体征：持续心电监护，每小时测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，严格控制血压在140-160/90-100mmHg（根据医嘱使用乌拉地尔静脉泵入）。
颅内压监测：术后行颅内压监测，维持颅内压在15mmHg以下。若颅内压升高（＞20mmHg），遵医嘱使用甘露醇（125mlq6h）、呋塞米（20mgq12h）等脱水药物，并记录24小时出入量。
2.体位护理
患者取**床头抬高30°**的平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。
每2小时翻身一次，避免头部剧烈晃动，翻身时动作轻柔，防止颅内压波动。
3.呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物，必要时行气管插管。
给予氧气吸入（3-5L/min），维持血氧饱和度在95%以上。
定时翻身、叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。
4.安全护理
加床栏，防止坠床。
约束带适当约束躁动肢体，避免自行拔除管道（如输液管、引流管）。
保持环境安静，避免声光刺激，减少探视。
5.用药护理
严格遵医嘱使用脱水药物（甘露醇、呋塞米），观察
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