脑梗护理问题与个案.docVIP

缺血性脑卒中（脑梗死）个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往史：高血压病史15年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；吸烟史40年，每日约20支。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级（上肢）、3级（下肢），左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫2分、上肢运动3分、下肢运动3分、语言2分）。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影（考虑急性脑梗死）；血常规、凝血功能正常；随机血糖12.3mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。

诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧基底节区，大动脉粥样硬化型）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。

治疗方案：①静脉溶栓（阿替普酶，0.9mg/kg，总量65mg，其中10%静推，90%静滴）；②抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mgqd）；③调脂稳斑（阿托伐他汀钙片20mgqn）；④控制血压（硝苯地平控释片30mgqd联合缬沙坦80mgqd）；⑤控制血糖（胰岛素泵持续皮下输注）；⑥改善循环、营养神经等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：右侧肢体偏瘫（肌力2-3级），言语含糊（运动性失语），吞咽功能正常（洼田饮水试验1级），认知功能正常。

生命体征：血压波动于150-170/85-95mmHg，血糖控制在7-10mmol/L，体温、脉搏、呼吸平稳。

并发症风险：长期卧床可能导致压疮、肺部感染、深静脉血栓（DVT）；吞咽功能虽正常，但需警惕误吸；血糖、血压波动可能加重脑损伤。

（二）心理社会评估

患者退休前为教师，性格开朗，但发病后因肢体活动障碍、言语不清，出现明显焦虑情绪，担心预后及给家人带来负担。家属（配偶及一子）对疾病认知不足，存在焦虑和恐惧心理，但能积极配合治疗。家庭经济状况良好，社会支持系统完善。

（三）日常生活能力评估

Barthel指数评分35分（进食10分、修饰5分、洗澡0分、穿衣5分、控制大便10分、控制小便10分、如厕0分、床椅转移0分、行走0分、上下楼梯0分），提示重度依赖。

三、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题及措施

1.躯体活动障碍（与脑梗死导致右侧肢体偏瘫有关）

护理目标：患者住院期间肢体肌力逐渐恢复，能独立完成部分日常活动，无关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。

护理措施：

体位护理：①急性期（溶栓后24小时内）卧床休息，床头抬高15-30°，以促进脑部血液回流，减轻脑水肿；②定时翻身（每2小时1次），翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤损伤；③保持良肢位摆放：

仰卧位：右侧肩下垫软枕，使肩关节外展15-30°，肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节屈曲15-20°，足底垫足托，防止足下垂。

健侧卧位：右侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸；右侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，防止受压。

患侧卧位：右侧肩前伸，避免受压，肘关节伸直，腕关节背伸；右侧髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，背部垫软枕支撑。

康复训练：①急性期（发病后1-3天）：指导患者进行被动运动，包括右侧肢体各关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次/组，3组/天，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉；②恢复期（发病后3天-2周）：鼓励患者进行主动运动，如Bobath握手（双手交叉相握，患手拇指在上）、桥式运动（仰卧位，双腿屈曲，抬高臀部）、床上坐起训练等，逐渐增加运动强度和时间；③协助患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，遵循“循序渐进、由简到繁”原则，鼓励患者独立完成力所能及的动作。

并发症预防：①观察肢体有无肿胀、疼痛、皮肤温度异常，每日进行下肢气压治疗2次（每次30分钟），预防深静脉血栓；②指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每日协助拍背3次，预防肺部感染；③保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，预防压疮。

2.语言沟通障碍（与脑梗死导致运动性失语有关）

护理目标：患者能通过简单语言或非语言方式有效沟通，焦虑情绪减轻。

护理措施：

沟通技巧指导：①与患者沟通时，语速缓慢、吐字清晰，使用简单易懂的词汇和短句，避免使用专业术语；②鼓励患者用手势、表情、书写等非语言方式表达需求，如使用图片卡（包含“喝水”“吃饭”“翻身”等日常需求）辅助沟通；③耐心倾