脑梗死介入患者护理个案.docVIP

脑梗死介入治疗患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力，站立不稳，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT提示右侧大脑中动脉高密度征，考虑急性脑梗死。急诊给予静脉溶栓治疗后，患者症状无明显改善，遂转入神经内科行介入治疗。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制欠佳（空腹血糖8-10mmol/L）；吸烟史40年，每日20支。

体格检查：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

二、治疗过程

（一）介入治疗

患者入院后完善相关检查，排除介入禁忌证，于入院后6小时在局麻下行右侧大脑中动脉机械取栓术。术中造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞，使用Solitaire支架取栓，取出暗红色血栓1枚，术后造影显示血管再通（TICI3级）。

（二）术后治疗

药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块；依达拉奉右莰醇注射液30mgbid清除自由基；硝苯地平缓释片20mgbid控制血压；胰岛素皮下注射控制血糖。

康复治疗：术后第2天开始床边康复训练，包括肢体被动活动、吞咽功能训练、言语训练等。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：术后患者神志清楚，言语较前清晰，左侧肢体肌力恢复至3级，NIHSS评分8分。但仍存在左侧肢体活动障碍，日常生活部分依赖。

循环系统功能：血压波动在130-150/80-95mmHg，心率70-90次/分，无胸闷、胸痛等不适。

呼吸系统功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰。

消化系统功能：食欲欠佳，排便正常。

泌尿系统功能：排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，担心预后，存在焦虑情绪。家属对疾病认知不足，经济压力较大。

（三）营养评估

患者身高170cm，体重70kg，BMI24.2kg/m2，属于超重。实验室检查：白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L，营养状况中等。

（四）自理能力评估

采用Barthel指数评估，患者得分50分，属于中度依赖。

四、护理问题与护理措施

（一）躯体移动障碍

护理问题：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

护理措施：

体位护理：保持患肢功能位，避免关节畸形。定时翻身，每2小时1次，预防压疮。

康复训练：

被动训练：指导家属协助患者进行左侧肢体关节活动，如屈伸、旋转等，每日2-3次，每次15-20分钟。

主动训练：鼓励患者进行主动运动，如抬手、抬腿等，逐渐增加活动量和难度。

辅助器具：使用助行器、轮椅等辅助器具，帮助患者进行行走训练。

心理支持：鼓励患者树立信心，积极配合康复训练。

（二）语言沟通障碍

护理问题：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

护理措施：

沟通方式：使用简单易懂的语言与患者交流，语速缓慢，避免使用专业术语。

语言训练：

发音训练：指导患者进行唇、舌、齿的运动训练，如伸舌、鼓腮、吹气等。

词汇训练：从简单的单词开始，如“吃”“喝”“睡”等，逐渐过渡到短语、句子。

阅读训练：让患者阅读简单的文章，提高语言理解能力。

耐心倾听：鼓励患者表达自己的需求，耐心倾听，给予回应。

（三）焦虑

护理问题：与担心疾病预后、经济压力有关。

护理措施：

心理疏导：与患者及家属沟通，讲解疾病的治疗和康复过程，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（四）有皮肤完整性受损的危险

护理问题：与肢体活动障碍、长期卧床有关。

护理措施：

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次。

体位护理：定时翻身，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床，减轻压力。

营养支持：给予高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

（五）知识缺乏

护理问题：与患者及家属对脑梗死的病因、治疗、康复及预防知识缺乏有关。

护理措施：

疾病知识教育：向患者及家属讲解脑梗死的病因、临床表现、治疗方法及预后。

用药指导：告知患者及家属药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项。

康复指导：指导患者及家属进行康复训练的方法和注意事项。

预防指导：讲解脑梗死的预防措施，如控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，适当运动等。

五、护理效果评价

（一）生理功能改善

神经系