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肩袖撕裂微创手术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，65岁，退休教师。因“右肩疼痛伴活动受限3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性钝痛，夜间加重，影响睡眠。右肩关节主动活动范围明显受限，尤其是外展和上举动作困难。患者曾自行口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）及外用膏药治疗，症状无明显缓解。

既往史

患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史及药物过敏史。

专科检查

视诊：右肩部无明显肿胀、畸形。

触诊：右肩峰下、肱骨大结节处压痛明显。

活动度：右肩关节主动前屈约80°，外展约60°，后伸约20°；被动活动范围较主动活动范围稍大，但仍明显受限。

特殊试验：Neer征阳性、Hawkins征阳性、Jobe试验阳性。

辅助检查

X线片：右肩关节退行性改变，肩峰下间隙变窄。

磁共振成像（MRI）：右肩袖冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂口大小约2.5cm×1.5cm，伴肌腱回缩。

诊断

右肩袖撕裂（冈上肌肌腱全层撕裂）

治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行右肩关节镜下肩袖修补术。手术过程顺利，术中见冈上肌肌腱全层撕裂，予清理肩峰下间隙，行肩峰成形术，并使用锚钉缝合修复肩袖肌腱。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为7分（中度疼痛）。

睡眠评估：患者因夜间疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。

心理评估

患者对手术治疗存在一定的焦虑和恐惧，担心手术效果及术后恢复情况。同时，患者因右肩疼痛导致日常生活活动受限，存在一定的抑郁情绪。

社会评估

患者家属对其病情较为关心，能给予患者情感支持和生活照顾。患者有一定的医保报销比例，经济压力不大。

（二）术后护理评估

生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

伤口情况：右肩部敷料整洁，无渗血、渗液。

疼痛评估：术后患者诉右肩疼痛明显，NRS评分为8分（重度疼痛）。

患肢情况：右上肢予屈肘90°前臂吊带外固定，手指活动正常，末梢血运良好，感觉正常。

心理评估

患者术后因疼痛及对手术效果的担忧，情绪较为紧张、焦虑。

社会评估

患者家属能积极配合医护人员进行护理，但对术后康复知识了解较少。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤、肩袖修复术后炎症反应有关。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏肩袖撕裂微创手术后康复护理相关知识。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

潜在并发症：感染、出血、肩关节粘连、肩袖再撕裂等。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握肩袖撕裂微创手术后康复护理相关知识。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时。

患者未发生感染、出血、肩关节粘连、肩袖再撕裂等并发症。

五、护理措施

（一）术前护理措施

心理护理

责任护士主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属详细介绍肩袖撕裂的病因、治疗方法、手术过程及术后康复的重要性，减轻患者的焦虑和恐惧心理。

邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强患者对手术治疗的信心。

疼痛护理

指导患者采取舒适的体位，避免患侧卧位。

遵医嘱给予非甾体类抗炎药口服，观察药物疗效及不良反应。

可采用冷敷、热敷等物理治疗方法缓解疼痛，但需注意避免烫伤或冻伤。

术前准备

协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。

指导患者进行术前皮肤准备，范围为右肩部及腋窝区，术前1天剃毛、清洁皮肤。

术前禁食8小时，禁饮4小时。

术前晚遵医嘱给予镇静催眠药，保证患者充足的睡眠。

（二）术后护理措施

病情观察

术后密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。

观察伤口敷料有无渗血、渗液，如渗血较多，及时报告医生处理。

观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，如出现手指麻木、发凉、苍白或发紫等异常情况，及时报告医生处理。

体位护理

术后患者返回病房后，予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

待患者清醒后，可抬高床头30°-45°，以减轻肩部肿胀和疼痛。

右上肢予屈肘90°前臂吊带外固定，保持肩关节中立位，避免外展、外旋动作，防止肩袖修复处再次撕裂。

疼痛护理

术后疼痛是患者最主要的不适，责任护士应及时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射帕瑞昔布钠、口服塞来昔布等。

可采用冷