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质控办管理制度

1.根据医院质量安全管理规划、质量管理规章制度、标准，对基

础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管

理。

2.定期____质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和

质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3.随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量

管理小组活动。

4.参与医院质量行政督导查房，____全院性医疗质量检查，监督

各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床及医技科室、检查各环节质量，查阅门诊、住院

病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录等。

6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7.针对医院发生的医疗缺陷问题，进行跟踪检查分析，制订改进

和控制措施，降低医疗风险。

8.完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改

医院质量管理标准。

9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价

信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11.定期____医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻

执行医院质量管理制度。

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12.完善医院质量管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保

管、整理、归档工作。

质量控制工作制度

1.建立健全医院质量管理量化标准和保证措施，并根据要求适时

修订和完善。

2.加强质量管理教育，强化员工的质量意识，利用典型质量案例

进行教育，总结经验教训，增强质量管理的自觉性。

3.开展新职工、进修生、____上岗前质量管理教育，适应医院的

发展，修订完善和补充各项工作质量管理标准。

4.开展医疗质量检查、分析、反馈、整改，促进各项工作质量的

持续改进。

5.按月____质量管理人员进行全院质量督查，重点做好住院运行

病历和出院归档病历的检查，发现问题及时纠正，并按有关规定督促

兑现奖惩。

6.认真进行质量统计分析评价，汇编质控简报和医疗信息月刊。

7.协助分管领导定期深入各科进行质量管理调查，了解和掌握全

院质量管理工作(医疗质量管理工作)情况，努力发现问题、分析问题

和解决问题。

病历质量控制管理制度

1.各科住院运行病历及归档病历质量的主要责任人为科室主任。

2.住院归档病历每月定期进行检查，集中汇总和反馈。

3.住院运行病历书写依据____部____版《病历书写基本规范》、

安徽省《病历书写规范》及三级医院评审标准要求执行。

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4.住院运行病历和归档病历检查由质量控制管理办公室____质控

专家执行。

5.质控办定期对运行、归档病历检查，随机抽查病历，重点检查

病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告

质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药，检查和治疗的合理性

等。

6.质控办设专人每月负责____运行、归档病历的质量检查，重点

在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历、

三甲技术专业技术项目病历、输血病历作为重点监控病历。

7.科室应配备质控医师和质控护士，由专人担任，负责科室对内

对外的医疗质量控制管理工作，定期接受培训，熟练掌握病历书写的

基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

8.经过检查后，对病历中存在的缺陷及问题，及时登记、反馈给

有关科室和责任人。

9.对病历质量检查不合格或病历有重大缺陷的科室和个人，除按

照医院相关规定处理外，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

医疗质量控制管理制度

1.建立健全质量控制管理体系，各科室配备专职人员，负责医院

质量管理工作。

2.医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控

制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3.质量控制管理____应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实

际，制定切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护