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老年性心脏病的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素控制血糖；否认冠心病、脑卒中病史。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，遂来我院就诊。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

慢性心力衰竭急性加重

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：92次/分，律齐

呼吸：22次/分，稍促

血压：150/90mmHg

症状与体征：

胸闷、气促，活动耐力明显下降，日常活动（如穿衣、洗漱）即感呼吸困难。

双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。

双下肢凹陷性水肿，水肿程度达膝下。

实验室检查：

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，提示存在感染。

生化检查：血肌酐135μmol/L（轻度升高），BNP（脑钠肽）1200pg/ml（显著升高，提示心力衰竭严重程度）。

血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/