腰椎椎管狭窄的护理个案.docVIP

腰椎椎管狭窄症患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复腰背部疼痛伴双下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。近1年来症状逐渐加重，出现双下肢麻木、无力，行走约50米后需休息数分钟才能继续行走，伴腰部活动受限。1周前因弯腰搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验阳性（左侧40°，右侧35°），加强试验阳性。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5、L5-S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄，脊髓及神经根受压。

诊断：腰椎椎管狭窄症（L4-L5、L5-S1）；高血压病2级（高危）。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。术后予抗感染、脱水、营养神经、止痛等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分（重度疼