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外科孔镜术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512003

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术方式：经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术

手术时间：2025年12月22日09:30

术后时间：48小时

参与人员：

护士长：李某（主持）

责任护士：王某（汇报）

护士：赵某、孙某、周某

实习护士：刘某

二、责任护士汇报病情

（一）现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分7分（静息），活动时达9分，左下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+）。腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。完善术前检查后，于12月22日在全麻下行椎间孔镜手术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

（二）术后病情

生命体征：术后48小时内，体温波动于36.5℃~37.2℃，心率65~80次/分，呼吸18~20次/分，血压120~135/75~85mmHg，血氧饱和度98%~100%（未吸氧）。

伤口情况：腰部左侧切口约0.8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛管理：术后予静脉镇痛泵（芬太尼+氟哌利多）持续镇痛，VAS评分维持在2~3分，今日上午停用镇痛泵后，疼痛评分升至4分，予口服塞来昔布胶囊200mg后缓解至2分。

活动与体位：术后6小时协助轴线翻身，每2小时1次；术后24小时佩戴腰围下床站立5分钟，无头晕、乏力；今日可在床边缓慢行走，每次10分钟，每日3次。

排尿排便：术后8小时自行排尿，尿量正常；术后第1天排便1次，质软，无便秘。

饮食与睡眠：术后6小时进流质饮食，今日改为普食，食欲可；夜间睡眠6~7小时，偶因伤口不适觉醒。

实验室检查：术后血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%；C反应蛋白（CRP）8mg/L；肝肾功能、电解质无异常。

三、护理问题识别与分析

（一）疼痛

相关因素：手术创伤、神经根水肿、体位不当。

评估依据：VAS评分波动于2~4分，患者主诉腰部及左下肢酸胀感，活动时加重。

（二）潜在并发症：神经根损伤

相关因素：手术操作刺激、术后血肿压迫、过度活动。

评估依据：术后左下肢感觉、运动功能正常（左足背伸肌力5级，跖屈肌力5级，足背皮肤感觉无减退），但需警惕迟发性损伤。

（三）活动无耐力

相关因素：术后体质虚弱、疼痛限制活动。

评估依据：下床行走后需休息5分钟，心率较静息时增加15次/分。

（四）知识缺乏

相关因素：对术后康复锻炼、腰围佩戴、饮食管理等知识不了解。

评估依据：患者询问“何时可以弯腰”“腰围需要戴多久”等问题。

四、护理措施制定与实施

（一）疼痛管理

药物干预：

遵医嘱予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；必要时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（每12小时1次，最大剂量200mg/日）。

观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

非药物干预：

协助患者取舒适体位，避免腰部扭曲；指导患者进行腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次10分钟。

局部冷敷（术后48小时内）：用冰袋包裹毛巾敷于伤口周围，每次15~20分钟，每日3次，减轻局部充血、水肿。

（二）预防神经根损伤

病情观察：

每4小时评估左下肢感觉（针刺觉、触觉）、运动功能（足背伸、跖屈肌力），并与术前对比，及时发现异常。

观察伤口敷料渗血情况，若渗血增多或出现腰部胀痛、下肢麻木加重，立即报告医生。

体位管理：

轴线翻身：翻身时保持头、颈、躯干成一直线，避免腰部旋转，翻身后用软枕支撑背部，维持舒适体位。

下床活动指导：佩戴腰围（硬质腰围，上至肋弓，下至髂嵴），先坐起床边适应5分钟，无头晕再站立，站立无不适再行走，避免弯腰、扭腰动作。

（三）改善活动耐力

循序渐进活动：

术后24~48小时：床边站立，每次5~10分钟，每日3次；

术后3~5天：室内行走，每次15~20分钟，每日3~4次；

术后1周：逐渐增加活动量，如慢走、上下楼梯（需有人陪同），避免久坐（每次不超过30分钟）。

营养支持：

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬果，每日蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg体重，促进伤口愈合及体力恢复。

（四）健康教育

腰围佩戴：术后需佩戴腰围3个月，活动时佩戴，卧床时取下；选择合适腰围，松紧度以能插入1~2指为宜，避免过紧影响呼吸或过松失去支撑作用。

康复锻炼：

腰背肌锻炼：术后1周开始进行“五点支撑法”（仰卧，头、双肘、双足支撑床面，抬起臀部），每日2次，每次10~15个；术后2周过渡到“小燕飞”（俯卧，头、双上肢、双下肢抬起，腹部着床），每日2次，每次5~10个。

下肢功能锻炼：术后第1天开始进行股四头