评估顺产护理个案.docVIP

初产妇顺产分娩全程护理个案

一、病例资料

产妇基本信息：李女士，28岁，初产妇，孕39周+2天，预产期2025年12月15日。身高162cm，孕前体重52kg，孕期体重增长12kg，BMI23.8，无妊娠期合并症及并发症，无药物过敏史。

入院时间：2025年12月14日10:00

入院主诉：规律宫缩6小时，宫缩强度中等，间隔5-6分钟，持续30-40秒。

产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心140次/分，胎膜未破，宫颈管消失80%，宫口开大2cm，先露S-1。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常，B超提示胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数12cm，胎盘成熟度Ⅱ级。

二、护理评估

（一）生理评估

产程进展：潜伏期延长风险。李女士宫缩强度中等，宫口扩张缓慢，需密切监测宫缩频率、强度及持续时间。

胎儿状况：胎心正常，但需警惕宫缩过强或过频导致胎儿宫内窘迫。

疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，疼痛评分6分（中度疼痛），表现为宫缩时皱眉、握拳，间歇期可短暂休息。

心理状态：初产妇对分娩过程陌生，表现出紧张、焦虑，担心分娩疼痛及胎儿安全。

支持系统：丈夫及母亲陪伴，家庭支持良好，但缺乏分娩相关知识。

（二）心理社会评估

认知水平：对分娩过程了解较少，存在恐惧心理。

应对方式：依赖医护人员，缺乏自我调节能力。

家庭支持：丈夫及母亲积极参