幼儿脑肿瘤患者护理个案.docVIP

1岁5个月脑胶质瘤患儿术后综合护理个案报告

一、病例资料

患儿基本信息：患儿，男，1岁5个月，因“反复呕吐伴精神萎靡1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育史无异常。入院前1周无明显诱因出现非喷射性呕吐，每日3-5次，呕吐物为胃内容物，伴精神萎靡、嗜睡，活动量较前明显减少，无发热、抽搐、腹泻等症状。家长自行给予“益生菌”口服后症状无缓解，遂至我院儿科门诊就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg，体重10.5kg。神志清楚，精神萎靡，对呼唤反应迟钝。前囟饱满，张力增高，约1.5cm×1.5cm大小，未闭。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗可疑阳性。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

头颅MRI：（入院后第2天）显示右侧额叶占位性病变，大小约3.0cm×2.5cm×2.2cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，周围脑组织水肿明显，中线结构向左移位约0.5cm。考虑低级别胶质瘤可能性大。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围。

腰椎穿刺：脑脊液压力220mmH?O（正常儿童为100-200mmH?O），脑脊液常规、生化及细胞学检查未见明显异常。

诊断：1.右侧额叶占位性病变：低级别胶质瘤？2.颅内压增高症。

治疗方案：经神经外科、麻醉科、儿科多学科会诊后，鉴于患儿颅内压增高症状明显，且肿瘤有占位效应，有明确手术指征。于入院后第5天在全麻下行“右侧额叶肿瘤切除术”。手术过程顺利，肿瘤肉眼下全切。术后病理回报：毛细胞型星形细胞瘤（WHOI级）。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估：

营养状况：患儿近期因呕吐，进食量减少，体重较前1个月下降0.3kg，存在轻度营养风险。

吞咽功能：正常，能自主进食母乳及辅食。

睡眠模式：因身体不适，睡眠较前增多，且易惊醒。

排泄功能：大小便正常。

心理社会评估：

患儿：年龄小，无法用语言表达不适，主要表现为烦躁、哭闹、对医护人员及陌生环境有恐惧感。

家长：对疾病诊断及手术风险极度焦虑，对术后恢复及预后充满担忧，存在明显的知识缺乏。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回ICU，全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气。体温37.8℃，心率135次/分，呼吸25次/分（呼吸机控制），血压90/60mmHg，血氧饱和度98%。

意识状态：GCS评分6分（E1V1M4）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌力检查不配合，肌张力稍高。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液。右侧额部留置硬膜外引流管一根，引流通畅，引流液为淡血性，量约50ml。

管道情况：除硬膜外引流管外，尚有气管插管、胃管、尿管、中心静脉导管各一根。

疼痛评估：因患儿无法主诉，采用FLACC行为疼痛评估量表（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）进行评估，得分4分（中度疼痛）。

营养状况：术后禁食，需通过静脉营养维持。

三、护理问题与护理目标

（一）术前主要护理问题及目标

护理问题

护理目标

1.有受伤的危险：与颅内压增高导致的呕吐、头晕有关。

1.患儿在术前不发生因呕吐导致的误吸、呛咳或跌倒等意外伤害。

2.营养失调：低于机体需要量，与呕吐导致进食减少有关。

2.患儿术前营养状况得到改善，体重不继续下降。

3.焦虑（家长）：与担心疾病预后及手术风险有关。

3.家长的焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

4.知识缺乏：家长缺乏疾病相关知识及术前术后护理知识。

4.家长能掌握疾病相关知识及术前术后护理要点。

（二）术后护理评估

护理问题

护理目标

1.气体交换受损：与全麻术后未清醒、气管插管有关。

1.患儿呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%以上，顺利脱机拔管。

2.意识障碍：与手术创伤、麻醉药物作用有关。

2.患儿意识状态逐渐恢复，GCS评分稳步提升。

3.有颅内压增高的危险：与手术创伤、脑水肿有关。

3.患儿术后不发生严重颅内压增高，无脑疝发生。

4.疼痛：与手术创伤有关。

4.患儿疼痛得到有效控制，FLACC评分≤3分。

5.体温过高：与手术创伤、吸收热有关。

5.患儿体温控制在38.5℃以下。

6.有感染的危险：与手术切口、各种引流管有关。

6.患儿手术切口愈合良好，无红肿渗液；各引流管通畅，无感染迹象。

7.营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、创伤消耗有关。

7.患儿术后营养状况逐步改善，体重稳步增长。

8.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

8.患儿皮肤完整，无压疮发生。

9.焦虑（家长）：与担心术后恢复