肺血栓栓塞症护理个案.docVIP

肺血栓栓塞症合并下肢深静脉血栓形成个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：女

年龄：65岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发胸痛、呼吸困难3小时。

现病史：患者3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴呼吸困难、大汗淋漓，休息后无缓解，遂急诊入院。既往有“高血压病”病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制一般。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无明显肿胀，但左下肢Homans征阳性（踝关节背屈时小腿后侧疼痛）。

辅助检查：

实验室检查：D-二聚体：2.5mg/L（正常0.5mg/L）；肌钙蛋白I：0.1ng/ml（正常0.04ng/ml）；BNP：800pg/ml（正常100pg/ml）。

影像学检查：胸部CT肺动脉造影（CTPA）示：右肺动脉主干及分支多发充盈缺损，提示肺血栓栓塞症；下肢静脉超声示：左下肢股静脉、腘静脉血栓形成。

诊断：

急性肺血栓栓塞症（中高危）

左下肢深静脉血栓形成

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者呼吸困难明显，呼吸频率28次/分，SpO?88%（未吸氧），提示存在低氧血症。胸痛为胸骨后压榨性，与呼吸相关，考虑与肺动脉栓塞导致的肺缺血及神经反射有关。

循环系统：心率110次/分，血压140/90mmHg，BNP升高，提示右心功能不全。左下肢Homans征阳性，提示下肢深静脉血栓形成。

实验室指标：D-二聚体显著升高，提示体内存在血栓形成与溶解；肌钙蛋白I轻度升高，提示心肌损伤；BNP升高提示心功能受损。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病，对病情严重程度不了解，表现出明显的焦虑和恐惧，担心预后。家属对疾病的认知不足，存在紧张情绪。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。

（三）危险因素评估

不可控因素：年龄（65岁）、女性。

可控因素：高血压、糖尿病病史；长期卧床（患者因近期膝关节疼痛，活动减少）；可能存在的血液高凝状态（糖尿病患者易出现）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

气体交换受损：与肺血管阻塞导致的通气/血流比例失调有关。

胸痛：与肺动脉栓塞导致的心肌缺血及神经反射有关。

焦虑：与对疾病的恐惧、担心预后有关。

有出血的风险：与使用抗凝药物有关。

知识缺乏：与对肺血栓栓塞症及下肢深静脉血栓形成的病因、治疗、预防知识不足有关。

潜在并发症：肺动脉高压、右心衰竭、下肢肿胀加重、血栓脱落再栓塞。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上。

患者胸痛减轻或消失。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。

患者未发生出血并发症，或出血时能及时发现并处理。

患者及家属掌握肺血栓栓塞症及下肢深静脉血栓形成的相关知识，能主动采取预防措施。

患者未发生肺动脉高压、右心衰竭等并发症。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：立即给予鼻导管吸氧，流量3-5L/min，密切监测SpO?变化，维持在95%以上。如SpO?持续低于90%，遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

体位护理：协助患者取半坐卧位，以利于呼吸，减少回心血量，减轻心脏负担。

呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，每1-2小时监测SpO?、心率、血压一次，记录24小时出入量。

用药护理：遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素、华法林）及溶栓药物（如尿激酶），观察药物疗效及不良反应。溶栓期间密切监测凝血功能，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。

（二）胸痛的护理

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者胸痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

疼痛缓解措施：

指导患者深呼吸、放松，避免剧烈咳嗽和活动，减少胸部刺激。

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，观察药物疗效及不良反应（如呼吸抑制、低血压等）。

病情观察：密切观察胸痛的变化，如疼痛加重或出现新的疼痛，及时报告医生，警惕心肌梗死或再栓塞的发生。

（三）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，向患者及家属解释疾病的发生、发展及治疗过程，增强其信心。

环境护理：保持病房安静、整洁，减少不良刺激，为患者创造舒适的休息环境。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。

（四）出血风险的护理

用药监测：严格遵医嘱使用抗凝药物，准确掌握药物剂量、用法及给药时间。定期监测凝血功能，如PT、APTT、国际标准化比值（INR）等，根据结