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成都术后康复护理查房报告

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：成都某三甲医院骨科康复病房

主持人：张护士长（骨科护士长，副主任护师）

参与人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小陈、康复治疗师赵老师

查房主题：腰椎间盘突出症术后康复护理优化

患者床号：3床

患者姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025120103

一、查房背景

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，手术治疗后需通过系统康复护理预防并发症、促进功能恢复。本次查房患者王某因“腰椎间盘突出症伴神经根压迫”行腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合术，术后第5天出现下肢肌力恢复缓慢、腰背肌力量不足等问题。通过护理查房，旨在分析患者康复障碍原因，优化护理措施，提升术后康复效果，为同类患者的护理提供参考。

二、患者情况

（一）基本病情

主诉：腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢麻木、放射痛，行走时加重，休息后缓解。1周前症状加重，无法行走，遂来我院就诊。腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。

手术史：2025年12月23日在全麻下行腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合术，手术顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，神志清楚，精神状态良好。

伤口情况：腰部手术切口长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

肢体功能：双下肢感觉对称，右下肢肌力3级（术前2级），左下肢肌力5级；直腿抬高试验右下肢30°（术前10°），左下肢70°；腰背肌力量弱，无法自主翻身。

疼痛评分：VAS评分3分（静息时），活动时5分。

饮食与睡眠：食欲一般，每日进食约500g主食，睡眠尚可，夜间偶因疼痛醒1-2次。

心理状态：患者对康复进度存在焦虑，担心术后无法恢复正常工作。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：静息时VAS评分3分，活动时5分，疼痛主要位于腰部及右下肢，为钝痛伴麻木感。

肢体功能评估：右下肢肌力3级，左下肢肌力5级；直腿抬高试验右下肢30°，左下肢70°；腰背肌力量弱，无法自主翻身。

伤口评估：切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

营养评估：BMI22.5kg/m2，血清白蛋白40g/L，血红蛋白120g/L，营养状况良好。

排泄评估：术后已排气排便，排尿正常，无尿潴留、便秘。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因康复进度缓慢产生焦虑，担心术后无法恢复正常工作，影响家庭经济收入。

社会支持：家属陪伴良好，能给予情感支持，但对康复知识了解不足。

认知水平：患者初中文化，对术后康复知识了解较少，需加强健康教育。

（三）康复需求评估

功能恢复需求：提升右下肢肌力及腰背肌力量，改善直腿抬高角度，恢复自主翻身及行走能力。

疼痛管理需求：减轻活动时疼痛，提高生活质量。

心理支持需求：缓解焦虑情绪，增强康复信心。

知识教育需求：掌握术后康复训练方法及注意事项。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

肢体活动障碍：与术后肌力下降、腰背肌力量弱有关。

焦虑：与康复进度缓慢、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复训练及自我护理知识。

潜在并发症：深静脉血栓、压疮、肺部感染等。

五、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次；必要时给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，每6小时1次（PRN）。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者保持仰卧位，腰部垫薄枕，维持腰椎生理曲度；翻身时保持脊柱直线，避免扭曲。

冷敷与热敷：术后72小时内给予腰部冷敷，每次15-20分钟，每日3次；72小时后给予腰部热敷，每次20-30分钟，每日3次，促进血液循环，减轻疼痛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解肌肉紧张。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录VAS评分，根据评分调整镇痛方案。

（二）肢体功能康复训练

肌力训练：

下肢肌力训练：指导患者进行直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加角度，每次10-15次，每日3次；进行踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。

腰背肌训练：术后第5天开始进行腰背肌等长收缩训练（五点支撑法），患者仰卧位，屈膝，双足、双肘、头部支撑床面，抬起臀部，保持5-10秒，放下，每次10-15次，每日3次；逐渐过渡到三点支撑法、飞燕式训练。

关节活动度训练：

直腿抬高训练：指导患者仰卧位，缓慢抬高下肢，至最大角度后保持5-10秒，放下，每次10-1